La BPCO, Bronco Pneumopatia Cronica Ostruttiva è una malattia cronica dei polmoni esposti per lungo tempo ad agenti nocivi, come il fumo di sigaretta.
L’esposizione cronica a questi agenti nocivi ha molti effetti deleteri sul polmone.
Per stabilire che il paziente soffre di BPCO gli agenti nocivi devono aver provocato un restringimento permanente delle parti di polmone in cui l’aria passa prima di arrivare agli alveoli, ovvero una riduzione permanente del calibro delle vie aeree,
Per i pazienti con BPCO il principale problema è il questa riduzione di calibro delle vie aeree, nota come “ostruzione delle vie aeree”.
Per i pazienti con BPCO far transitare l’aria avanti ed indietro queste vie aeree ostruite può diventare impegnativo.
Questo surplus di impegno mentale e fisico che serve ai pazienti con BPCO per respirare, avvertito soggettivamente come una sensazione di disconfort a respirare, è chiamato dispnea ed è il sintomo cardine della BPCO.
Altri sintomi, tipici della BPCO, sono la tosse cronica e la produzione di catarro.
Nei pazienti con BPCO, anche quando la malattia è in fase di stabilità ed è adeguatamente trattata, i sintomi dispnea/tosse/catarro variano di intensità nel corso della stessa giornata e di settimana in settimana. In genere la mattina è il peggior momento della giornata.
Un peggioramento dei sintomi della Bronco Pneumopatia Cronica Ostruttiva che va oltre queste variazioni quotidiane e settimanali e che richiede, per essere controllata, un cambiamento nel trattamento farmacologico sta ad indicare che la BPCO è entrata in una fase di Riacutizzazione o Esacerbazione Acuta.
Ci sono vari modi con cui si può presentare una riacutizzazione di BPCO.
Con aumento della quantità di catarro espettorato
Con un cambiamento delle caratteristiche del catarro, che da mucoide diventa purulento, per esempio.
O con aumento degli accessi di tosse.
Ma sicuramente il tipo di riacutizzazione di BPCO più preoccupante per i pazienti è quello con comparsa o peggioramento della sensazione di disconfort a respirare, ovvero della dispnea.
Spesso viene chiamato il 112 e chiesto l’intervento dell’Emergenza Sanitaria Territoriale proprio per valutare e gestire la dispnea.
La dispnea, come il dolore, è un sintomo e al personale dell’Emergenza Sanitaria Territoriale il paziente che lamenta dispnea può apparire in condizioni cliniche diverse.
I pazienti con BPCO riacutizzata spesso adottano una respirazione rapida e “superficiale”, ovvero fanno tanti respiri poco profondi.
Respiri molto frequenti e poco profondi in apparenza muovono sufficienti quantità d’aria dentro e fuori l’apparato respiratorio del paziente, ma in realtà non vanno abbastanza in profondità nel polmone da dare al paziente tutto l’ossigeno di cui ha bisogno e da togliere al paziente tutta l’anidride carbonica che dovrebbe eliminare fisiologicamente con la respirazione.
I respiri superficiali, in condizioni patologiche come la BPCO, non sono efficaci nel dare ricambio d’aria a tutte le parti del polmone e soprattutto agli alveoli potenzialmente raggiungibili ( in termini tecnici ventilabili).
L’aria “viziata” degli alveoli non raggiunti e ricambiati dall’aria “fresca” di questi atti respiratori superficiali, rimane povera di ossigeno e ricca di anidride carbonica.
I capillari degli alveoli pieni di aria “viziata” si vasocostringono e il flusso sanguigno viene dirottato sugli alveoli che ricevono aria “fresca”.
La vasocostrizione dei capillari polmonari che si affacciano su alveoli con basse concentrazioni di ossigeno è detta vasocostrizione ipossica.
Questi capillari polmonari rimangono vasocostretti fintantoché l’ossigeno dei loro alveoli non torna a concentrazioni più favorevoli per lo scambio gassoso.
Con la somministrazione di ossigeno a concentrazioni superiori a quelle dell’aria ambiente i capillari possono aprirsi su alveoli un po’ più ricchi di ossigeno ma ancora pieni di anidride carbonica, una miscela decisamente sfavorevole per lo scambio gassoso.
Nel sangue di questi capillari passerà in soluzione non solo l’ossigeno somministrato come terapia ma anche l’anidride carbonica che stagnava negli alveoli esclusi dalla circolazione.
La presenza di anidride carbonica nel sangue in misura superiore alla norma è detta ipercapnia.
L’impossibilità del paziente con BPCO ad espirare via l’anidride carbonica in eccesso nel sangue è detta insufficienza respiratoria ipercapnica.
C’è da precisare che mentre alcuni pazienti con BPCO sono soggetti a ripetuti episodi di insufficienza respiratoria ipercapnica, altri potrebbero non sviluppare mai questa complicanza.
E non c’è ancora modo di prevedere con sicurezza quali pazienti con BPCO svilupperanno ipercapia durante un’esacerbazione acuta.
Pertanto tutti i pazienti con BPCO sono considerati a rischio di questa complicanza.
La suscettibilità dei pazienti con BPCO riacutizzata a questa complicanza dell’ossigenoterapia, l’insufficienza respiratoria ipercapnica, non è assolutamente una controindicazione alla somministrare un farmaco salvavita come l’ossigeno.
Semplicemente l’ossigeno è un farmaco e non tutti i pazienti hanno bisogno dello stesso dosaggio o del dosaggio massimo.
In due trial randomizzati, la somministrazione di ossigeno supplementare con target di saturazione d’ossigeno tra l’88 e il 92% è associato ad una mortalità inferiore rispetto alla somministrazione di ossigeno ad alti flussi.
IN QUESTO POST ELENCO 8 ACCORTEZZE PER GESTIRE IL PAZIENTE CON BPCO E IL SUO DELICATO RAPPORTO CON L’OSSIGENOTERAPIA, ALCUNE SPECIFICAMENTE DEDICATE ALLA REALTÀ LAVORATIVA DELL’EMERGENZA SANITARIA TERRITORIALE:
MANTENERE LA SATURAZIONE D’OSSIGENO TRA 88% E 92%
La somministrazione di ossigeno al paziente con BPCO riacutizzata deve essere guidata dai livelli di ossigeno e di anidride carbonica rilevati a livello arterioso, come può avvenire in una struttura ospedaliera.
In Emergenza Sanitaria Territoriale sono veramente poche le realtà che dispongono di emogasanalizzatori portatili.
Quindi, fintantoché non è disponibile il risultato di un emogasanalisi a guidare con precisione la somministrazione di ossigeno al paziente con BPCO, l’ossigenoterapia deve essere titolata per mantenere un livello di saturazione compreso tra l’88% e il 92%.
In caso di BPCO riacutizzata si raccomanda una saturazione massima del 92%.
Se valori di saturazione di ossigeno tra l’88% e il 92% possono sembrare “bassini” bisogna sottolineare che non è ancora stato stabilito il valore di saturazione di ossigeno da considerare normale.
Inoltre è importante notare che l’ipercapnia può verificarsi nella BPCO riacutizzata anche per saturazioni di ossigeno inferiori all’88%.
OTTIMIZZARE LA POSIZIONE DEL PAZIENTE
In genere i pazienti che vengono trasportati in ambulanza in barella sono in posizione semiortopnoica o supina. E per motivi di sicurezza viaggiano assicurati alla barella da cinture addominali e toraciche.
Sebbene manchino dati conclusivi su questo aspetto, si è visto che la posizione supina e le cinture di sicurezza hanno degli effetti negativi sulla respirazione.
La saturazione d’ossigeno, in posizione supina, si riduce sia in soggetti sani che con affezioni acute.
I pazienti in carenza d’ossigeno pienamente coscienti dovrebbero essere autorizzati ad assumere la postura più eretta possibile (o la posizione per loro più comoda).
UTILIZZARE LE CANNULE NASALI
I pazienti con BPCO dovrebbero inizialmente ricevere ossigeno attraverso una maschera Venturi al 24% o al 28%
Le maschere Venturi sono l’interfaccia preferita in questo tipo di pazienti perché consentono di erogare con precisione la concentrazione di ossigeno desiderata.
Usando le cannule nasali non è altrettanto prevedibile sapere quanto ossigeno viene effettivamente erogato.
Nonostante questo limite, in Emergenza Preospedaliera si possono usare cannule nasali a 1-2 L/min, tenendo la saturazione d’ossigeno del paziente continuamente monitorata per mantenerla tra l’88 e il 92%.
In genere la maggioranza dei pazienti con BPCO riacutizzata, in assenza di altre affezioni a complicarne la presentazione clinica, rispondono rapidamente (entro 15-20 minuti) all’ossigenoterapia e richiedono solo piccole quantità di ossigeno supplementare o aggiustamenti minori alla concentrazione di ossigeno erogato per ottenere una saturazione adeguata.
I servizi di Emergenza Sanitaria Territoriale sono incoraggiati ad esplorare la fattibilità di equipaggiare tutti i mezzi di soccorso con cannule nasali o maschere Venturi.
EVITARE IL REBRETHING
La valutazione di qualsiasi paziente che respira o viene ventilato da un dispositivo medico e che inaspettatamente si rivela in ipercapnia deve includere la possibilità che il paziente stia rirespirando aria appena espirata dallo spazio confinato dell’interfaccia medica in questione, un problema noto come “rebreathing”.
L’entità del problema dell’ipercapnia dovuta al rebreathing è limitata dalla velocità con cui l’anidride carbonica può aumentare (ovvero non più di 3-6 mmHg/min).
Il “rebreathing”, che è quindi una causa iatrogena di ipercapnia, è un evenienza relativamente rara, e può essere causata dall’uso di maschere facciali semplici ma a bassi flussi di ossigeno.
EVITARE, PER QUANTO POSSIBILE, DI SOSPENDERE IMPROVVISAMENTE L’OSSIGENOTERAPIA
Nel paziente con BPCO riacutizzata è sconsigliato interrompere improvvisamente l’ossigenoterapia.
Perché, se il paziente con BPCO è ipercapnico proprio a causa dell’ossigenoterapia, e la somministrazione di ossigeno viene improvvisamente sospesa, in 1-2 minuti il livello di ossigeno nel sangue diminuirà in maniera importante, mentre il livello ematico di anidride carbonica richiederà molto più tempo per correggersi.
In Emergenza Sanitaria Territoriale il momento più critico in questo senso è quando avviene l’ospedalizzazione: quando il paziente con BPCO riacutizzata viene tradotto dall’ambulanza all’ospedale.
Bisognerebbe riuscire ad armonizzare la necessità di una rapida ripartenza dei soccorritori preospedalieri su un nuovo intervento con i tempi di presa in carico del paziente da parte del personale ospedaliero.
UTILIZZARE I NEBULIZZATORI CHE USANO COME GAS PROPELLENTE L’OSSIGENO PER SOLI 6 MINUTI ALLA VOLTA
In Emergenza Sanitaria Territoriale, per l’aerosol, si usano dispositivi che sfruttano come gas propellente l’ossigeno.
Quando si somministrano broncodilatatori per aerosol a pazienti con insufficienza respiratoria ipercapnica, bisognerebbe utilizzare un nebulizzatore ultrasonico o un nebulizzatore azionato da aria compressa. Se fosse necessario ossigeno supplementare bisognerebbe somministrarlo con delle cannule nasali.
I servizi di Emergenza Sanitaria Territoriale sono incoraggiati ad esplorare la fattibilità dell’introduzione di nebulizzatori a batteria azionati ad aria compressa o nebulizzatori ultrasonici portatili.
ISTRUIRE I VOLONTARI DEL MEZZO DI SOCCORSO DI BASE CHE EVENTUALMENTE DOVESSERO TRASPORTARE IL PAZIENTE IN OSPEDALE
Se il paziente viene trasportato in Ospedale da personale volontario con un mezzo di soccorso di Base assicurarsi di dare disposizioni chiare su come si vuole venga somministrato l’ossigeno al paziente con BPCO riacutizzata.
RICONOSCERE LE ALTRE CATEGORIE DI PAZIENTI A RISCHIO
Pazienti con BPCO che sono già in ossigenoterapia a lungo termine.
Pazienti con ostruzione fissa al flusso d’aria associata a bronchiectasie.
Cifoscoliosi grave o spondilite anchilosante grave.
Cicatrici polmonari da tubercolosi (specialmente con toracoplastica).
Obesità patologica (BMI> 40 kg / m2).
Disturbi neuromuscolari
Sovradosaggio di oppiacei, benzodiazepine o altri farmaci che causano depressione respiratoria.
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