Il trattamento Preospedaliero in Emergenza della paziente in Gravidanza spesso consiste nell’accompagnare una paziente a termine, che avverte le prime contrazioni, in Ospedale.
Quando è così, non si fa altro che trasportare la paziente nella maniera più sicura e confortevole possibile.
Anche preparandosi ad un parto precipitoso in Ambulanza ed assicurandosi di avere a disposizione il materiale occorrente ad una Rianimazione Neonatale.
Oltre al Parto precipitoso e alla Rianimazione neonatale, la gravidanza può essere associata a tutta una varietà di patologie mediche e di lesioni traumatiche che potrebbero richiedere un trattamento urgente e la somministrazione di farmaci.
In questo caso, cosa sappiamo dei farmaci della Check List dell’Emergenza Sanitaria Territoriale in Gravidanza?
Sono tutti sicuri, ai soliti dosaggi ed utilizzabili per usuali indicazioni? O sono tutti teratogeni o fetotossici? Bisognerà aumentarne il dosaggio, diminuirlo o lasciarlo invariato rispetto al normale?
Di questo vorrei darvi un assaggio con questo post.
I farmaci sono in ordine alfabetico. Ho dato risalto soprattutto alle indicazioni, ed ho cercato di riportare quanta più letteratura possibile!
Acido acetilsalicilico 325 mg compresse
Dolore e febbre
In gravidanza è sconsigliato somministrare l’Aspirina ad alti dosaggi (300-325 mg/die).
In generale basse dosi di Aspirina, da 75 a 162 mg al giorno, sembrano essere sicure in gravidanza.
La definizione di basse dosi varia a seconda delle linee guida e degli studi, si va da 75 mg a 150 mg (Roberge 2017, Rolnik 2017) una volta al giorno.
Infarto Miocardico Acuto STEMI e Sindrome Coronarica Acuta Non STEMI in gravidanza
In gravidanza la dose di carico orale di Acido Acetilsalicilico è di 162 mg.
AIFA 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13
Acetil-Salicilato di Lisina 500 mg/2,5 ml polvere e solvente per soluzione iniettabile
Ogni flaconcino contiene 900 mg di Acetil-Salicilato di Lisina pari a 500 mg di acido acetilsalicilico.
Infarto Miocardico Acuto STEMI e Sindrome Coronarica Acuta Non STEMI in gravidanza
In gravidanza in caso di IMA STEMI e di SCA Non STEMI la dose di carico di Acetil Salicilato di Lisina è di 150 mg.
AIFA, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13
Acido Tranexamico 500 mg/5 ml soluzione iniettabile
Emorragia post-partum
L’Acido Tranexamico si utilizza per il trattamento dell’emorragia post-partum (Ducloy-Bouthors 2011, WOMAN Trial Collaborators 2017) e per il trattamento dell’emorragia ostetrica in caso di insuccesso della terapia iniziale (ACOG 183 2017, WHO 2017)
Profilassi emorragia post-partum
L’Acido Tranexamico per la profilassi di un eventuale emorragia post-partum riguarda, per adesso, solo pazienti in gravidanza ad alto rischio di PPH (per es. pazienti che rifiutano la trasfusione di emocomponenti, pazienti con placenta accreta o previa (ACOG 183 2017)
Emorragia da trauma in gravidanza
Non ci sono ancora raccomandazioni specifiche per l’uso dell’Acido Tranexamico in caso di trauma in gravidanza e per l’uso dell’Acido Tranexamico nell’ambito preospedaliero.
CRASH-2 Trial Collaborators 2010, CRASH-2 Trial Collaborators 2011, CRASH-3, 1, 2, 3, 4
Adenosina 6 mg/2 ml soluzione iniettabile per uso endovenoso
TPSV in gravidanza
In gravidanza, nelle pazienti emodinamicamente stabili, l’Adenosina si utilizza per cardiovertire le TPSV per cui le manovre vagali non sono state efficaci.
In Gravidanza l’Adenosina per via endovenosa, da 6 a 12 mg, è efficace sulle TPSV.
L’esposizione placentare all’Adenosina, per la breve emivita del farmaco, è minima. Nonostante la ridotta attività dell’adenosina deaminasi durante la gravidanza, la dose di Adenosina necessaria per la cardioversione delle TPSV non è ridotta.
Adrenalina 1 mg/1 ml soluzione iniettabile
Anafilassi e shock anafilattico in gravidanza
L’Adrenalina è il farmaco di scelta per il trattamento dell’anafilassi in gravidanza.
Le dosi di Adrenalina e le vie di somministrazione dell’adrenalina in caso di anafilassi e di shock anafilattico in gravidanza sono le stesse della paziente non in gravidanza.
Riacutizzazione Asmatica in Gravidanza
Nel caso si renda necessario un beta-agonista sistemico per il trattamento dell’asma, il farmaco di scelta è la terbutalina e non l’Adrenalina.
Sebbene sia riportato l’uso dell’Adrenalina, da 0,3 a 0,5 mg ogni 20 minuti per 3 volte, il suo uso è attualmente sconsigliato, per i possibili effetti di vasocostrizione sulla circolazione utero-placentare.
Arresto cardiaco associato alla gravidanza-Ritmi Defibrillabili: Fibrillazione Ventricolare/Tachicardia Ventricolare senza polso
Dopo un totale di tre shock, durante i successivi due minuti di RCP, se è stato ottenuto un accesso venoso (EV) o intraosseo (IO), somministrare Adrenalina 1 mg. Poi, indipendentemente dal ritmo dell’arresto cardiaco, ripetere le successive dosi di adrenalina 1 mg ogni 3-5 minuti, ovvero ogni due cicli dell’algoritmo
Arresto cardiaco associato alla gravidanza-Ritmi non defibrillabili: PEA e asistolia
Non appena ottenuto un accesso venoso o intraosseo somministrare Adrenalina 1 mg e ripetere a cicli alterni di RCP (cioè ogni circa 3-5 minuti)
Aloperidolo 2 mg/ml soluzione iniettabile per uso intramuscolare
L’Aloperidolo somministrato in prossimità del parto può causare alterazioni neurocomportamentali del neonato.
Nausea e vomito refrattari in gravidanza
Sebbene l’Aloperidolo a bassi dosaggi sia stato usato per la nausea ed il vomito in gravidanza, il suo utilizzo per questa indicazione non è attualmente raccomandato.
Agitazione psico-motoria in gravidanza
IM: da 2,5 a 10 mg
1, 2, 3, 4, 5, 6, FDA, MacDonald 2012, Ostinelli 2017
La somministrazione cronica di antipsicotici durante il terzo trimestre può causare sintomi di tossicità e astinenza neonatale, tra cui movimenti anormali (discinesie), tono muscolare anormalmente aumentato o diminuito, agitazione, pianto, iperattività, iperriflessia, irritabilità, sedazione, tremore, ipotensione, tachicardia, respirazione difficoltosa, difficoltà di alimentazione, occlusione intestinali funzionale.
I sintomi extrapiramidali, più probabili con gli antipsicotici di prima generazione come l’aloperidolo, di solito scompaiono entro poche ore, ma possono persistere per settimane o mesi dopo la nascita. Di solito non è necessario un trattamento specifico, ma i neonati più gravemente colpiti possono richiedere una degenza ospedaliera più lunga.
Amiodarone 150 mg/3 ml soluzione iniettabile
Tachicardia Ventricolare con polso in gravidanza
In gravidanza, il trattamento acuto della Tachicardia Ventricolare sostenuta è la cardioversione elettrica immediata, sia per la paziente emodinamicamente stabile che per la paziente emodinamicamente instabile.
In gravidanza, l’amiodarone è una scelta di trattamento accettabile per la cardioversione delle Tachicardie Ventricolari monomorfe sostenute in pazienti emodinamicamente instabili, refrattarie alla cardioversione elettrica o resistenti all’uso di altri farmaci antiaritmici.
ESC 2011, AIFA, ESC 2018, ESC 2015
Arresto cardiaco associato alla gravidanza
Nella FV/TV senza polso in gravidanza è indicata la somministrazione di un bolo di 300 mg di amiodarone non diluito dopo un totale di tre shock, indipendentemente dal fatto che gli shock siano consecutivi o interrotti da ritmi non defibrillabili.
Una dose aggiuntiva di 150 mg può essere considerata dopo cinque shock.
Atropina solfato 1 mg/ml soluzione iniettabile
Avvelenamento da anticolinesterasici (insetticidi carbammati, agenti nervini, insetticidi organofosforici)
In generale, durante la gravidanza, gli antidoti come l’Atropina dovrebbero essere usati quando c’è una chiara indicazione materna per diminuire la morbilità o la mortalità associata all’avvelenamento o l’intossicazione.
Bradicardia sinusale sintomatica, blocco atrio-ventricolare (AV) in gravidanza
IV, IM: 0,5 mg ogni 3-5 minuti; dose totale massima: 3 mg
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, ANMCO/SICP/SIGO 2016, AHA CPR-ECC GL, 9, 10, 11
Beclometasone 0,8 mg/2 ml sospensione per nebulizzatore
Gli steroidi per via inalatoria sono sicuri in gravidanza.
Peggioramento lieve-moderato del controllo farmacologico dell’asma
Un aumento di quattro o cinque volte la dose regolare di glucocorticoidi inalatori eventualmente assunti dalla paziente può prevenire o ridurre la gravità o la durata di una riacutizzazione asmatica quando intrapreso precocemente in risposta a un peggioramento del controllo dell’asma, ad esempio ai primi segni di un’infezione virale respiratoria.
Riacutizzazione Asmatica in atto in Gravidanza
Non si consiglia, perché di dubbia efficacia, di raddoppiare la dose regolare di glucocorticoidi inalatori eventualmente assunta dalla paziente per trattare una riacutizzazione asmatica una volta che si è sviluppata.
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, AIFA
Calcio cloruro 1 g/10 ml concentrato per soluzione per infusione
Il calcio cloruro, usato come antidoto, può essere somministrato in gravidanza.
Il Calcio cloruro è l’antidoto dell’ipermagnesiemia iatrogena da somministrazione di magnesio solfato.
Clopidogrel 300 mg compresse rivestite con film
Infarto Miocardico Acuto con innalzamento del tratto ST-Sindromi coronariche acute senza innalzamento del tratto ST, in gravidanza
rollai La dose di carico del Clopidogrel in previsione di un Intervento Coronarico Percutaneo in caso di Sindrome Coronarica Acuta in Gravidanza è di 600 mg.
In Emergenza Sanitaria Territoriale la somministrazione di Clopidogrel in Gravidanza può essere un intervento appropriato se la decisione viene condivisa con il Centro HUB disponibile in quel momento ad accettare e gestire la paziente con sospetta Sindrome Coronarica Acuta.
Clorfenamina maleato 10 mg/1 ml soluzione iniettabile
La Clorfenamina somministrata in prossimità del parto può causare alterazioni neurocomportamentali del neonato.
Rinite, Orticaria, Prurito e Sintomi allergici in gravidanza
La clorfeniramina è l’antistaminico (di prima generazione) di scelta durante la gravidanza.
Prurito da Colestasi intraepatica in gravidanza
Anche se gli antistaminici non sono raccomandati per il trattamento del prurito associato a colestasi intraepatica in gravidanza si può utilizzare la clorfenamina per fornire una sedazione durante la notte.
Diazepam 10 mg/2 ml soluzione iniettabile
Il Diazepam somministrato in prossimità del parto può causare depressione respiratoria ed alterazioni neurocomportamentali del neonato.
Convulsioni
Da 5 a 10 mg per via endovenosa ogni 5-10 minuti ad una velocità ≤ 5 mg / minuto. Non superare la dose materna totale di 30 mg.
L’esposizione cronica materna alle benzodiazepine in prossimità del parto può dare segni di tossicità e sindrome d’astinenza nel neonato, inclusi apnea, ipotermia, iperriflessia, ipertonia o ipotonia, irritabilità, letargia, irrequietezza, tremori, diarrea, vomito, anoressia.
Sia la tossicità che la sindrome d’astinenza da benzodiazepine si verificano più spesso nei neonati pretermine rispetto ai neonati a termine. I sintomi possono persistere fino a tre mesi.
Non è chiaro se l’uso di benzodiazepine durante la gravidanza influenzi negativamente lo sviluppo neurocomportamentale.
Diltiazem 50 mg/3 ml polvere e solvente per soluzione iniettabile per uso endovenoso
Il suo uso è raccomandato in gravidanza solo se il potenziale beneficio giustifica il potenziale rischio per il feto.
Dopamina cloridrato 200 mg/5 ml concentrato per soluzione per infusione
In Gravidanza, l’ipotensione che persiste nonostante gli interventi iniziali, ovvero la somministrazione di liquidi per via endovenosa e il posizionamento della paziente in decubito laterale sinistro, può richiedere l’utilizzo di un agente vasoattivo.
Sepsi e shock settico in gravidanza
Nonostante le linee guida per il trattamento della sepsi pubblicate nel 2016 dalla Society of Critical Care Medicine non riguardino specificamente la cura delle pazienti gravide si ritiene sia ragionevole utilizzarle per la gestione dell’ipotensione materna da shock settico.
In tal caso il farmaco di prima scelta è la noradrenalina, mentre non ci sono indicazioni su quale sia il farmaco di seconda scelta per la paziente in gravidanza con shock refrattario.
1, 2, 3 , 4, 5, 6, 7, 8, SOMANZ
Stabilizzazione Post-resuscitazione del Sistema Cardiovascolare
Eparina sodica 5.000 U.I./1 ml soluzione iniettabile per uso sottocutaneo o endovenoso
In Emergenza Sanitaria Territoriale si consiglia di somministrare l’eparina per via endovenosa.
Embolia polmonare-sospetto clinico elevato
Quando vi è un elevato sospetto clinico di Embolia Polmonare acuta, la terapia empirica con anticoagulanti è indicata ancor prima di iniziare le indagini ed avere la conferma diagnostica.
In generale l’Eparina sodica ev è preferibile in caso di pazienti con sospetta Embolia Polmonare e a rischio di sanguinamento elevato o con ipotensione persistente o con insufficienza renale grave.
È consigliata la somministrazione ev di un bolo di 80 unità/kg, seguito da un’infusione continua di 18 unità/kg all’ora.
Infarto Miocardico Acuto STEMI
In Emergenza Sanitaria Territoriale la somministrazione di Eparina in Gravidanza può essere un intervento appropriato se la decisione viene condivisa con il Centro HUB disponibile in quel momento ad accettare e gestire la paziente con sospetta Sindrome Coronarica Acuta.
Si raccomandata la somministrazione per via endovenosa di un primo bolo di 40-70 UI/kg fino ad un massimo di 5000 UI.
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, ESC 2018
Fentanil 0,1 mg/2ml soluzione iniettabile
Gli oppioidi per via parenterale utilizzati in prossimità del parto e per il travaglio possono causare depressione respiratoria, sedazione, disforia, nausea e vomito nella partoriente, diminuzione della variabilità della frequenza cardiaca fetale, depressione respiratoria e cambiamenti neurocomportamentali del neonato.
ACOG vs FDA sull’uso dei sedativi e degli anestetici in Gravidanza
Analgesia Sistemica per il travaglio di parto
Non ci sono indicazioni specifiche riguardo al trattamento preospedaliero del dolore in caso di travaglio di parto.
Per la gestione farmacologica del dolore del travaglio che supera per gravità le aspettative della paziente si può utilizzare il Fentanil, somministrato in maniera intermittente, a boli, per via parenterale (IM, EV, SC). Il primo bolo al dosaggio di 25-50 mcg. Possono poi rendersi necessarie dosi aggiuntive di 10-25 mcg a distanza di 10-15 minuti.
Dolore acuto grave
Boli intermittenti da 0,35 a 0,5 mcg/kg ogni 30-60 minuti secondo necessità SCCM Barr 2013.
Sedo-analgesia del paziente critico
Boli intermittenti da 0,35 a 0,5 mcg/kg ogni 30 o 60 minuti secondo necessità SCCM Barr 2013.
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17
Flumazenil 0,5 mg/5 ml soluzione iniettabile
In generale, durante la gravidanza, gli antidoti come il Flumazenil dovrebbero essere usati quando c’è una chiara indicazione materna per diminuire la morbilità o la mortalità associata all’avvelenamento o l’intossicazione.
Dose iniziale: 0,2 mg in 30 secondi; se non si ottiene il livello desiderato di coscienza 30 secondi dopo la prima dose, si possono risomministrare altri 0,3 mg. Dose cumulativa totale massima: 3 mg.
Non è raccomandato l’uso durante il travaglio ed il parto.
Furosemide 20 mg/2 ml soluzione iniettabile
In Gravidanza i diuresi dell’ansa, come la Furosemide, sono generalmente preferiti ai diuretici tiazidici ed ai diuretici risparmiatori di potassio.
Insufficienza cardiaca congestizia acuta ed Edema polmonare in gravidanza.
In caso di insufficienza cardiaca in gravidanza, il trattamento con furosemide è riservato alle pazienti con congestione ed edema polmonare, mentre è sconsigliato in assenza di congestione polmonare.
Questo perché i potenziali rischi per il feto sono correlati alla contrazione del volume intravascolare materno che potrebbe a sua volta provocare una riduzione della perfusione utero-placentare.
Per le pazienti in gravidanza con segni di congestione polmonare che non stanno assumendo diuretici e con funzionalità renale normale il trattamento iniziale consiste in 20-40 mg di furosemide per via endovenosa.
Nel caso la paziente in gravidanza sia già in terapia con furosemide, la dose iniziale da somministrare per via endovenosa deve essere almeno pari al quantitativo giornaliero totale assunto per os.
AIFA, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18
Glucagone
Ipoglicemia
È riportato l’utilizzo del Glucagone per trattare l’ipoglicemia con perdita di coscienza in Gravidanza. Somministrare 1 mg per via endovenosa, intramuscolare o sottocutanea, ripetere dopo 15 minuti secondo necessità.
Ketamina 50 mg/ml soluzione iniettabile
ACOG vs FDA sull’uso dei sedativi e degli anestetici in Gravidanza
La Ketamina può avere un effetto ossitocico dose-dipendente.
Al momento del parto, la somministrazione endovenosa di basse dosi di Ketamina, da 0.275 a 1.1 mg/kg può aumentare la frequenza e l’intensità delle contrazioni uterine.
Sempre al momento del parto, dosi più alte di Ketamina per via endovenosa, attorno a 2.2 mg/kg, possono aumentare sia le contrazioni che il tono uterino, aumentando la pressione intrauterina e diminuendo la perfusione feto-placentare.
L’aumento della pressione intrauterina dopo somministrazione di 2 mg/kg di Ketamina per via endovenosa può essere maggiore nel primo trimestre di gravidanza e minore al termine della gravidanza.
Induzione in Sequenza Rapida in Gravidanza
Analgesia e sedazione procedurale in Gravidanza
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11,
Analgesia Sistemica per il travaglio di parto
Basse dosi di Ketamina per via endovenosa, da 0,1 a 0,2 mg/kg, possono essere utilizzate per l’analgesia in caso di parto vaginale e per procedure operative minori, come l’esplorazione manuale dell’utero.
Dosi superiori a 1 mg/kg possono causare ipertonicità uterina e ridurre la perfusione uteroplacentare.
La Ketamina ha effetti amnestici, se somministrata durante il travaglio può compromettere i ricordi della madre riguardanti la nascita.
Riacutizzazione asmatica in gravidanza
La ketamina ha effetti broncodilatatori che la rendono utile per l’induzione della paziente asmatica ed emodinamicamente instabile, sebbene la broncodilatazione indotta da ketamina non sia così pronunciata come quella da propofol.
Ketorolac 30 mg/ml soluzione iniettabile
1° trimestre (dal primo giorno dell’ultima mestruazione a 13 settimane + 1 giorno)
Il Ketorolac nel primo trimestre, specialmente nelle prime settimane successive al concepimento, può aumentare il rischio di aborto spontaneo.
Perciò…
Si consiglia di non utilizzare il Ketorolac nelle donne che hanno difficoltà a concepire e quelle che hanno avuto aborti precoci ricorrenti.
Si consiglia di non utilizzare il Ketorolac nelle prime 12 settimane di gestazione.
2° trimestre (da 13 settimane + 2 giorni a 26 settimane + 2 giorni)
L’uso del Ketorolac è considerato sicuro durante il secondo trimestre di gravidanza.
Il dosaggio del Ketorolac nelle donne in gravidanza deve essere aumentato del 55% se si vuole avere “the same ketorolac exposure as that in a non-pregnant woman”
3° trimestre ( da 26 settimane + 3 giorni a 40 settimane)
Si consiglia di non utilizzare il Ketorolac durante il terzo trimestre di gravidanza
Dalle 24 settimane di gestazione, ma più comunemente dopo le 31-32 settimane l’uso del Ketorolac per più di 48 h consecutive può causare la chiusura prematura del dotto arterioso di Botallo nel nascituro.
Analgesia Sistemica per il travaglio di parto
Il Ketorolac ha effetti tocolitici.
Si consiglia di non utilizzare il Ketorolac come analgesico sistemico durante il travaglio ed il parto, per i suoi effetti inibitori della contrattilità uterina.
Lidocaina cloridrato 200 mg/10 ml soluzione iniettabile
Tachicardia Ventricolare con polso in Gravidanza
In gravidanza, il trattamento acuto della Tachicardia Ventricolare sostenuta è la cardioversione elettrica immediata, sia per la paziente emodinamicamente stabile che per la paziente emodinamicamente instabile.
Arresto cardiaco associato alla Gravidanza
La lidocaina, alla dose di 1 mg/kg mg ev in bolo può essere utilizzata come alternativa all’amiodarone per il trattamento della FV/TVsp resistente.
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, ESC,
Magnesio solfato 2 g/10 ml concentrato per soluzione per infusione
Riacutizzazione Asmatica in Gravidanza
Il Magnesio per via endovenosa può essere utile nelle riacutizzazioni gravi come coadiuvante dei beta-agonisti per via inalatoria e dei glucocorticoidi per via endovenosa.
Può diminuire la frequenza delle contrazioni uterine.
GINASMA, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, Magnesio solfato
Eclampsia/pre-eclampsia (grave):
La dose di carico di Magnesio Solfato somministratile in Emergenza Sanitaria Territoriale arriva ad un massimo di 4 g, in quanto 4 è il numero delle fiale disponibili negli Zaini.
Emergenza-urgenza ipertensiva
Nel trattamento iniziale dell’Emergenza Ipertensiva il solfato di magnesio non è consigliato come sostituto del trattamento iniziale con antiipertensivi.
Metilprednisolone 125 mg polvere per soluzione iniettabile
Riacutizzazione Asmatica in Gravidanza
Per le pazienti in Gravidanza con una riacutizzazione asmatica grave o arresto respiratorio imminente o in atto si consiglia di somministrare una dose iniziale di metilprednisolone per via endovenosa di 60-80 mg.
Una dose iniziale più bassa di 40-60 mg per via endovenosa è probabilmente adeguata per le pazienti con riacutizzazione di moderata entità che richiedono l’ospedalizzazione, ma non cure intensive.
125 mg di Metilprednisolone per via endovenosa sono da considerare un alto dosaggio, e 500 mg-1000 mg di Metilprednisolone ev sono da considerare un dosaggio “massivo”.
Anafilassi, trattamento aggiuntivo
Metilprednisolone 1-2 mg/kg per via endovenosa.
Metoclopramide 10 mg/2 ml soluzione iniettabile
Nausea e vomito senza ipovolemia in gravidanza
Diversi tipi di antagonisti del recettore della dopamina possono essere utilizzati per il trattamento della nausea e del vomito durante la gravidanza.
La Metoclopramide 10 mg per via endovenosa o intramuscolare, ogni 6-8 ore, viene comunemente prescritta per la nausea e vomito correlati alla gravidanza.
Metoprololo tartrato 1 mg/ml soluzione iniettabile per uso endovenoso
I beta-bloccanti di scelta in gravidanza sono quelli cardioselettivi come il Metoprololo.
Il Metoprololo, come bloccante beta-1 selettivo, non interferisce con il rilassamento del miometrio e con la vasodilatazione periferica mediati dai recettori adrenergici beta-2.
In gravidanza la dose efficace di metoprololo potrebbe dover essere aumentata rispetto al normale.
Fibrillazione Atriale in Gravidanza
In gravidanza, il trattamento acuto di ogni Tachicardia che determina instabilità emodinamica, compresa la Fibrillazione Atriale (FA) e della FA con pre-eccitazione è la cardioversione elettrica immediata.
In caso di FA in Gravidanza, il Metoprololo può essere utilizzato sia per il controllo della frequenza che per il controllo del ritmo.
TPSV in Gravidanza
In Gravidanza il Metoprololo può essere utilizzato per la cardioversione delle TPSV.
Ipertensione arteriosa in Gravidanza
In caso di Ipertensione arteriosa in Gravidanza di grado moderato, i Beta-bloccanti sono tra i farmaci di scelta.
Midazolam 5 mg/1 ml soluzione iniettabile
ACOG vs FDA sull’uso dei sedativi e degli anestetici in Gravidanza
Convulsioni
Bolo da 1 a 2 mg somministrato per via endovenosa ad una velocità di 2 mg/min. Ulteriori boli possono essere somministrati ogni cinque minuti fino all’arresto delle crisi, fino a un massimo di 2 mg/kg.
Sedazione procedurale in gravidanza
Alcune pazienti rispondono a dosi anche inferiori ad 1 mg.
Somministrare al massimo 2,5 mg in 2 minuti. Dosi aggiuntive di Midazolam possono essere somministrate trascorsi altri 2 minuti. Generalmente non è necessario superare i 5 mg.
Terapia aggiuntiva per il travaglio di parto
Il midazolam è un potente amnestico, se somministrato durante il travaglio può compromettere i ricordi della madre riguardanti il parto.
L’esposizione cronica materna alle benzodiazepine in prossimità del parto può dare segni di tossicità e sindrome d’astinenza nel neonato, inclusi apnea, ipotermia, iperriflessia, ipertonia o ipotonia, irritabilità, letargia, irrequietezza, tremori, diarrea, vomito, anoressia.
Sia la tossicità che la sindrome d’astinenza da benzodiazepine si verificano più spesso nei neonati pretermine rispetto ai neonati a termine. I sintomi possono persistere fino a tre mesi.
Non è chiaro se l’uso di benzodiazepine durante la gravidanza influenzi negativamente lo sviluppo neurocomportamentale.
Morfina 10 mg/ml soluzione iniettabile
Gli oppioidi per via parenterale utilizzati in prossimità del parto e per il travaglio possono causare depressione respiratoria, sedazione, disforia, nausea e vomito nella partoriente, diminuzione della variabilità della frequenza cardiaca fetale, depressione respiratoria e cambiamenti neurocomportamentali del neonato.
Analgesia Sistemica per il travaglio di parto
Non ci sono indicazioni specifiche riguardo al trattamento preospedaliero del dolore in caso di travaglio di parto.
Sebbene la morfina possa essere usata nelle partorienti al dosaggio di 2-5 mg EV, non è un analgesico efficace per il travaglio di parto, il sollievo che produce nella partoriente è principalmente dovuto ai suoi effetti sedativi.
La Morfina non è efficacie come analgesico nel travaglio soprattutto se somministrata a dosi non sedative.
Gli oppioidi per via parenterale utilizzati per il travaglio possono causare depressione respiratoria, sedazione, disforia, nausea e vomito nella partoriente, diminuzione della variabilità della frequenza cardiaca fetale, depressione respiratoria e cambiamenti neuro-comportamentali del neonato.
Naloxone cloridrato
Intossicazione/Overdose da oppiacei in gravidanza
Per via endovenosa 0,4-2 mg in bolo rapido, la stessa dose può essere ripetuta in caso di insuccesso, ogni 2-3 minuti. Può essere presa in considerazione una dose iniziale più bassa 0,1-0,2 mg per le pazienti con Disturbo da uso di oppiacei nelle quali non si vuole precipitare una sindrome da astinenza.
Nitroglicerina
Ipertensiva arteriosa associata a congestione ed edema polmonare associata ad eclampsia
La nitroglicerina è un’opzione per il trattamento dell’ipertensione associata ad edema polmonare. Viene somministrato per infusione endovenosa 5 mcg /min e gradualmente aumentato ogni 3-5 minuti fino a una dose massima di 100 mcg/min.
Paracetamolo
Analgesia sistemica per il travaglio di parto
Il Paracetamolo può fornire sollievo dal dolore durante la fase iniziale del travaglio, non è efficace quanto un oppioide, ma ha un buon profilo di sicurezza materno-fetale.
Il Paracetamolo per via endovenosa fornisce una modesta riduzione dei punteggi VAS del dolore, per una o due ore, durante la prima fase del travaglio.
Il 50% delle pazienti può necessitare di un analgesico rescue entro 120 minuti dalla somministrazione iniziale di Paracetamolo.
Propofol 10 mg/ml emulsione iniettabile per uso endovenoso
Il Propofol, somministrato in prossimità del parto e per il travaglio può causare depressione respiratoria ed alterazioni neurocomportamentali del neonato.
ACOG vs FDA sull’uso dei sedativi e degli anestetici in Gravidanza
Induzione in sequenza rapida in gravidanza
In generale, il Propofol è il farmaco di scelta per l’induzione della paziente in gravidanza che si sottopone a chirurgia non ostetrica.
Si consigliano da 2 a 2,5 mg/kg (~ 40 mg ogni 10 secondi) fino al raggiungimento del livello di coscienza appropriato.
La gravidanza può modificare l’efficacia del propofol nell’indurre l’anestesia, in particolare nelle prime settimane di gestazione possono essere sufficienti dosi inferiori di Propofol per indurre la perdita di coscienza.
Il Propofol ha effetti vasodilatatori sul circolo placentare.
Il Propofol è il farmaco di scelta per l’induzione della paziente asmatica emodinamicamente stabile. Il Propofol ha dimostrato di attenuare la risposta broncospastica all’intubazione sia nei pazienti asmatici che nei pazienti non asmatici.
Sedazione procedurale in Gravidanza
Si consiglia l’iniezione lenta di 0,5 mg/kg in 3-5 minuti, fino al raggiungimento dell’appropriato livello di sedazione, seguito da boli intermittenti di 10-20 mg.
Ranitidina 50 mg/5 ml soluzione iniettabile per uso endovenoso
Reflusso, nausea e vomito in gravidanza
Diversi tipi di antiacidi possono essere utilizzati come trattamento del reflusso, della nausea e del vomito durante la gravidanza.
Gli antagonisti H2 dell’istamina, come la Ranitidina, sono tra i più studiati e tutti hanno buon profilo di sicurezza materno-fetale.
Anafilassi in Gravidanza, trattamento aggiuntivo
In caso di Anafilassi, la Ranitidina, 50 mg per via endovenosa, è da considerarsi solo un trattamento aggiuntivo all’adrenalina, non deve essere usato in monoterapia, e non deve avere la precedenza rispetto all’adrenalina.
Gestione delle vie aeree in Gravidanza-Premedicazione
Nonostante lo svuotamento gastrico non risulti significativamente modificato e la secrezione acida gastrica sia invariata o diminuita nelle donne in gravidanza, ridurre al minimo il rischio di aspirazione nelle donne in gravidanza è considerata una precauzione ragionevole dalla maggior parte degli esperti.
La ranitidina può essere somministrata per via endovenosa, 50 mg, come premedicazione, prima dell’induzione della paziente in gravidanza, specialmente se si prevede una via aerea difficile o la ventilazione con maschera e pallone autoespandibile.
Rocuronio 10 mg/ml soluzione iniettabile/per infusione
L’esposizione materna ai farmaci bloccanti neuromuscolari durante il travaglio ed il parto comporta un rischio di depressione respiratoria nel neonato, anche se l’effetto del passaggio dei bloccanti neuromuscolari dalla circolazione materna a quella fetale è in genere trascurabile.
Non sono disponibili raccomandazioni su quale bloccante neuromuscolare utilizzare per l’induzione in sequenza rapida nel corso della gravidanza, nel contesto pre-ospedaliero.
L’esperienza di utilizzo del rocuronio in gravidanza è limitata alle RSI per il parto cesareo e per la chirurgia non ostetrica.
Al termine della gravidanza sono state riportate buone condizioni di intubazione già a 40-50 secondi dalla somministrazione di 0,9 mg/kg di Rocuronio.
Gli effetti del rocuronio potrebbero essere prolungati dai cambiamenti fisiologici della gravidanza.
Quando il rocuronio viene usato in concomitanza con il magnesio, il blocco neuromuscolare che produce risulta prolungato. L’uso del sugammadex in combinazione con il magnesio non altera l’efficacia antidotale del sugammadex.
Salbutamolo 5mg/ml Soluzione da nebulizzare
Il Salbutamolo è il beta-2 agonista a breve durata d’azione di scelta in gravidanza.
Riacutizzazione Asmatica in Gravidanza
Areosolizzazione in continuo: 10-15 mg/h
Nebulizzazione intermittente: 2,5-5 mg (pari a 20-40 gtt) ogni 20 minuti per 3 volte. Poi 2,5-10 mg ogni 1-4 ore a seconda della risposta clinica.
Salbutamolo 100 microgrammi /spruzzo sospensione pressurizzata per inalazione
Il Salbutamolo è il beta-2 agonista a breve durata d’azione di scelta in gravidanza.
Riacutizzazione Asmatica in Gravidanza
MDI con distanziatore: da 4 a 8 spruzzi ogni 20 minuti per la 1 ora, quindi ogni 1-4 ore, se necessario.
Succinilcolina 100 mg/2 ml soluzione iniettabile per uso endovenoso
Durante la gravidanza, i livelli plasmatici di pseudocolinesterasi, l’enzima che metabolizza la succinilcolina, diminuiscono. Questo determina un lieve prolungamento del blocco neuromuscolare da succinilcolina in gravidanza.
Si consiglia di non diminuire il dosaggio della succinilcolina in gravidanza in quanto il prolungamento del blocco neuromuscolare non ha particolari effetti negativi sulla paziente, mentre un sottodosaggio della succinilcolina potrebbe portare a condizioni di intubazione insoddisfacenti.
In la gravidanza le fascicolazioni da succinilcolina tendono ad essere meno intense rispetto al normale.
Urapidil 50 mg/10 ml soluzione iniettabile per uso endovenoso
Emergenza Ipertensiva in gravidanza
Nelle emergenze ipertensive della gravida può essere utilizzato l’Urapidil. Somministrare inizialmente un bolo lento di 6,5 mg. Il bolo può essere seguito da un’infusione continua da 3 a 24 mg/ora.
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