La cianosi è il colorito bluastro che la cute e/o le mucose assumono quando aumenta la concentrazione di emoglobina desossigenata nei plessi capillari della parte del corpo che viene osservata**.
Tutti i neonati, alla nascita, manifestano un episodio fisiologico e transitorio di cianosi centrale.
Molti neonati nei giorni successivi alla nascita e lattanti possono manifestare episodi di cianosi periferica, benigni e transitori, causati dall’immaturità vasomotoria nelle prime ore di vita e dalla spiccata risposta termoregolatoria all’esposizione al freddo.
Nonostante un episodio di cianosi possa essere un evento normale della vita neonatale e dei primi anni di vita, alcuni tipi di cianosi e la cianosi persistente sono sempre anormali e devono essere valutati e, se necessario, trattati tempestivamente.
Ed i genitori e le persone che assistono al fenomeno possono trovarlo enigmatico, preoccupante o spaventoso, meritevole comunque di una chiamata al 112 e dell’intervento dell’Emergenza Sanitaria Territoriale
Con questo post si vogliono evidenziare e ribadire alcuni aspetti della valutazione della cianosi nel neonato e nel lattante che possono essere utili ai medici ed agli infermieri che lavorano in EMERGENZA SANITARIA TERRITORIALE.
INNANZITUTTO…
…PER QUANTO TEMPO DOPO LA NASCITA SI PARLA DI NEONATO E QUANDO SI COMINCIA A PARLARE DI LATTANTE?
Il PERIODO NEONATALE si estende dalla nascita fino al 28° giorno di vita.
Mentre il PERIODO DEL LATTANTE va dal 29° giorno al 1°anno di vita.
CHE COS’È LA CIANOSI PERIFERICA?
La cianosi periferica è la cianosi delle mani, dei piedi, delle aree periorali e periorbitarie e dei padiglioni auricolari.
Per non confondersi è utile considerare cianosi periferica solo la cianosi delle mani e dei piedi. Il posto migliore dove accertarsi della presenza di cianosi periferica è il letto ungueale delle mani e dei piedi, non essendo pigmentato.
Soprattutto a livello della cute delle mani e dei piedi, il plesso vascolare del derma profondo è dotato di anastomosi artero-venose (AVA) che, in risposta al raffreddamento locale o sistemico, riducono il flusso sanguigno verso la pelle per prevenire la perdita di calore.
Quando le anastomosi artero-venose riducono il flusso sanguigno alla pelle, il movimento del sangue attraverso la circolazione capillare rallenta, e localmente aumenta la concentrazione di emoglobina che viene deossigenata, generardo il fenomeno della cianosi periferica.
COSA SI INTENDE PER ACROCIANOSI?
L’acrocianosi è un tipo di cianosi periferica che può verificarsi immediatamente dopo la nascita. È causato da alterazioni vasomotorie benigne, e come la cianosi periferica è dovuta a vasocostrizione periferica e aumento dell’estrazione di ossigeno da parte dei tessuti. È un reperto comune e può persistere da 24 a 48 ore dopo la nascita.
COS’È LA CIANOSI CENTRALE?
La cianosi centrale è la cianosi della mucosa del cavo orale, delle gengive e della lingua e delle labbra.
La comparsa della cianosi centrale dipende da una concentrazione assoluta di emoglobina desossigenata** di 3 g/dL a livello arterioso e di 5 g/dL a livello capillare.
PERCHÈ IL SATURIMETRO AI NEONATI VA MESSO A DESTRA? FINO A QUANDO SI DEVE METTERE A DESTRA?
La circolazione fetale è caratterizzata da uno shunt destro-sinistro di sangue attraverso il dotto arterioso di Botallo (che connette l’arteria polmonare all’aorta) e attraverso il forame ovale (che mette in comunicazione l’atrio destro con l’atrio sinistro).
Subito dopo la nascita la direzione del flusso ematico attraverso il dotto arterioso di Botallo si inverte e lo shunt diventa sinistro–destro.
La chiusura del dotto arterioso inizia 10-15 ore dopo il parto e si completa a 2-3 settimane di vita.
Nel periodo compreso tra la nascita e la chiusura del dotto arterioso di Botallo i valori di SpO2 rilevati al braccio destro sono più alti di quelli rilevati al braccio sinistro e agli arti inferiori.
I valori di SpO2 del braccio destro sono detti preduttali e tutti gli altri postduttali.
Il saturimetro nei neonati viene messo al braccio destro appositamente per rilevare i valori di saturazione preduttali.
Una volta che il dotto arterioso si chiude, in genere a 2-3 settimane di vita, non dovrebbe esistere più alcuno shunt rilevante tra la circolazione polmonare e quella sistemica e non dovrebbero quindi più esserci differenze di SpO2 tra le quattro estremità.
QUALI SONO I VALORI NORMALI DI SATURAZIONE PREDUTTALE DEL NEONATO ALLA NASCITA?
Alla nascita i valori di SpO2 del neonato, misurati a livello preduttale cambiano di minuto in minuto:
1 minuto: 60-65%
2 minuti: 65-70%
3 minuti: 70-75%
4 minuti: 75-80%
5 minuti: 80-85%
10 minuti: 85-95%
LA CIANOSI CENTRALE APPENA NATI È NORMALE?
Come si diceva all’inizio, a 5-10 minuti alla nascita, quando l’SpO2 sta salendo dal 65% al 95% tutti i neonati manifestano un episodio fisiologico e transitorio di cianosi centrale.
QUALI SONO I VALORI NORMALI DI SATURAZIONE PREDUTTALE NEI NEONATI DOPO LA NASCITA E NEI LATTANTI ?
Nei nati a termine sani i valori di SpO2 pre duttali rilevati in aria ambiente si attestano attorno al 97% e nei neonati prematuri sani si attestano attorno al 95%.
A causa dell’elevato numero di variabili che contribuiscono all’ipossia a livello tissutale e cellulare (temperatura, pH, flusso ematico tissutale), non c’è consenso sui valori di SpO2 da mantenere nel neonato e nel lattante, l’importante è determinare l’intervallo di saturazione che soddisfa adeguatamente le richieste metaboliche di ciascun neonato, e che contemporaneamente limita la necessità di alte concentrazioni di ossigeno.
PERCHÈ L’EMOGLOBINA FETALE DEL NEONATO FAVORISCE ALTI VALORI DI SATURAZIONE?
Nei globuli rossi dei neonati a termine il 60% dell’emoglobina è ancora emoglobina F, fetale, ovvero la stessa emoglobina del feto mentre il 40% è già emoglobina A, ovvero la stessa emoglobina dell’adulto. A 6 mesi di vita l’emoglobina F costituisce meno dell’1% dell’emoglobina totale, eterogeneamente distribuita tra i globuli rossi.
L’emoglobina fetale lega l’ossigeno più avidamente dell’emoglobina dell’adulto, e si satura facilmente di ossigeno.
Un neonato ha valori di SpO2 piuttosto alti rispetto all’ossigeno che poi passa in soluzione nel plasma sanguigno e viene effettivamente ceduto ai tessuti.
QUALI VALORI DI SPO2 PREDUTTALI SONO DA CONSIDERARE “PREOCCUPANTI”?
Un valore di SpO2 preduttale inferiore a 94% è da considerare anormale.
QUALI VALORI DI SATURAZIONE POST-DUTTALI SONO DA CONSIDERARE QUANTOMENO “SOSPETTI”?
Anche se a livello pre-duttale si rilevano valori di SpO2 nella norma bisogna comunque rilevare i valori di SpO post-duttali.
Una differenza percentuale di saturazione preduttale e postduttale superiore al 3% non è normale.
Saturazioni d’ossigeno inferiori al 94% agli arti inferiori non sono normali.
LA CIANOSI CORRISPONDE SEMPRE ALLO STESSO VALORE DI SATURAZIONE DELL’EMOGLOBINA?
La cianosi centrale non si manifesta sempre allo stesso valore di SpO2.
Tra le viariabili più importanti che influenzano il valore di SpO2 al quale potrebbe manifestarsi la cianosi centrale c’è la concentrazione totale di Hb.
Più emoglobina ha il paziente più sarà “facile” che se ne desaturi abbastanza perché si manifesti cianosi; viceversa, meno emoglobina ha il paziente più la cianosi corrisponderà a valori veramente bassi di SpO2.
CHE COS’È L’ANEMIA DEL LATTANTE E DEL PREMATURO? ESSERE ANEMICI O POLICITEMICI INFLUISCE SULLA COMPARSA DI CIANOSI?
Alla nascita i nati a termine sani hanno 19-20 g/dL di emoglobina.
Dopo la nascita l’emoglobina fisiologicamente diminuisce e nei nati a termine, il livello di emoglobina raggiunge tipicamente il suo minimo a 8-12 settimane dalla nascita.
Questo periodo di anemia fisiologica è detto Anemia del Lattante.
Nei neonati pretermine, che già nascono con un ematocrito inferiore rispetto ai nati a termine, questa diminuzione dell’emoglobina, detta Anemia della Prematurità, si manifesta prima ed è più pronunciata.
I nati prematuri tra le 3-12 settimane e i 3-6 mesi di vita possono raggiungere concentrazioni di Hb inferiori a 9 g/dL.
Come si è detto meno emoglobina ha il paziente più grande sarà in proporzione la quantità di 3 g/dL a livello arterioso alla quale si manifesta la cianosi centrale.
Nei neonati anemici la cianosi può corrispondere a valori di SpO2 inferiori al 67%.
Al contrario, nei neonati policitemici, che hanno concentrazioni di Hb superiori a 22 g/dL, 3 g/dL di emoglobina in proporzione sono relativamente pochi e non è così difficile che si desaturino di ossigeno.
Nei neonati policitemici la cianosi centrale può corrispondere a valori di SpO2 superiori all’86%.
TUTTE LE CAUSE DI CIANOSI CENTRALE
Le cause di cianosi centrale sono numerose, come suggerisce la seguente tabella.
E in Emergenza Sanitaria Territoriale spesso ci si orienta prevalentemente verso le cause polmonari…polmoniti, ARDS, sepsi…
Ma ce ne sono altre meno comuni, ma non per questo meno importanti che vale la pena conoscere…
COS’È LA CIANOSI?…IN CASO DI METAEMOGLOBINEMIA
I neonati ed i lattanti con metaemoglobinemia sono tipicamente cianotici o cinerei.
Per valori di Hb nella norma (quindi non in caso di anemia) la cianosi compare quando c’è l’8-12% di metaemoglobina in circolo e quando la concentrazione assoluta di metaemoglobina supera 1,5 g/dL.
Prendendo un accesso venoso periferico il sangue può presentarsi insolitamente scuro, o color cioccolato, fino al blu-marrone.
LA METAEMOGLOBINA PUÒ DARE CIANOSI CENTRALE CON SPO2 NELLA NORMA O QUASI
Pur essendo cianotici o grigi i neonati e lattanti con un 10% di metaemoglobina in circolo possono avere valori di SpO2 nella norma o leggermente inferiori alla norma.
Generalmente il neonato e lattante con metaemoglobinemia ha una tachipnea silenziosa.
Quando i livelli di metemoglobina diventano alti, ovvero maggiori del 30-40%, la metaemoglobinemia può essere fatale e il pulsiossimetro mostrerà valori attorno all’85%, indipendentemente dai veri valori di saturazione dell’emoglobina.
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