In Emergenza Sanitaria Territoriale 118 si è spesso chiamati ad assistere pazienti con un’aspettativa di vita limitata a causa di malattie a prognosi infausta o dell’età avanzata.

 

 

Quando questi pazienti hanno un’aspettativa di vita limitata ad ore o a giorni si dice che sono in fase di morte attiva.

 

 

 

 

I cambiamenti che il paziente subisce durante la fase di morte attiva e durante il momento del decesso, sono un motivo più che comprensibile per i parenti e per coloro che si occupano dell’assistenza (badanti, OSS, infermieri delle case di riposo…) per chiamare il 112 e richiedere assistenza Sanitaria.

 

 

 

 

Riconoscere che il paziente sta morendo è particolarmente importante per gli operatori dell’Emergenza Sanitaria Territoriale 118 per avere e per dare ai famigliari ed ai caregiver aspettative realistiche sull’opportunità, la necessità  e l’utilità di trasportare il paziente morente presso un Presidio Ospedaliero.

 

 

 

Trasportare il paziente in un Punto di Primo Soccorso o in un DEA gli permette sicuramente l’accesso a cure che a casa non sono sempre dispensabili e che i pazienti possono opportunamente desiderare di fare.

 

D’altra parte la morte in un Pronto Soccorso o in un DEA, se paragonata alla morte a casa, è associata a un maggiore disagio fisico ed emotivo, ad a una peggiore qualità del fine vita.

 

 

 

In alcuni casi infatti il mancato riconoscimento che la morte è imminente ed il trasporto in Emergenza del paziente in Ospedale porta ad  una gestione non ottimale dei sintomi e dei bisogni psicosociali e spirituali del paziente e della sua famiglia.

 

 

 

 

Per fornire una prognosi relativamente accurata dell’aspettativa di vita di un paziente in Emergenza Sanitaria Territoria bisogna prestare attenzione a certi segni, in particolare di declino funzionale, che tendono ad essere sempre presenti quando i pazienti si trovano a pochi giorni dalla morte.

 

 

Tratto da: Bicanovsky L. Comfort Care: Symptom Control in the Dying. In: Palliative Medicine, Walsh D, Caraceni AT, Fainsinger R, et al (Eds), Saunders, Philadelphia 2009

 

I pazienti che stanno attivamente morendo sono molto deboli ed estremamente faticabili, hanno perso le ultime forze per muoversi in maniera autonoma e devono essere accuditi in tutto e per tutto. Sono pazienti confinati a letto.

 

 

 

I pazienti morenti perdono interesse per il cibo e le bevande, non riescono più ad assumere autonomamente cibo e liquidi e non riescono più ad essere alimentati ed idratati per via orale.

 

 

 

Alcuni pazienti smettono volontariamente di mangiare e bere (Voluntarily stopping eating and drinking o VSED) anche se sono ancora in grado di mangiare e bere da soli, scelgono di accelerare la morte rifiutando completamente sia la nutrizione che l’idratazione. Smettere volontariamente di mangiare e bere è distinto dal processo “naturale” di graduale perdita della capacità di mangiare e bere (che spesso accompagna le fasi molto avanzate della morte) e richiede parecchia risolutezza da parte del paziente, soprattutto per smettere di bere.

 

I pazienti in fase terminale possono provare nausea, anche non associata a trattamenti chemioterapici o radioterapici.

 

 

 

 

 

I pazienti che stanno morendo possono avere difficoltà a deglutire o diventare disfagici.

 

 

Il paziente può essere estremamente magro, sarcopenico, o cachettico

 

 

 

 

Nel paziente che sta per morire si osservano vari segni di instabilità emodinamica: si possono osservare tachicardia, bradicardia, ipotensione arteriosa, ipoperfusione periferica, cianosi periferica, cianosi centrale…

…chiazze di marezzatura cianotica della cute inizialmente ad esordio periferico (spesso alle ginocchia)

 

 

 

 

 

congestione cutanea ipostatica, simile al livor mortis, ma presente alcune ore prima del decesso in caso di grave insufficienza cardiocicolatoria.

 

 

 

 

 

A causa dell’ipoperfusione periferica la cute diventa suscettibile a vari tipi di lesioni, causate dal decubito e dallo sfregamento. Si tratta di una sorta di insufficienza d’organo che riguarda l’apparato tegementario e che può rendere la pelle suscettibile di lesioni ecchimotiche, purpuriche o ad abrasioni e lacerazioni, anche per minime sollecitazioni. Si possono osservare…

 

 …ulcere da decubito tipo “Kennedy Terminal Ulcer”, che compaiono nell’arco di alcune ore/un giorno.

 

 

 

 

 

 

…diffuse escoriazioni, porpora senile…

 

 

 Il paziente agonico può sviluppare incontinenza o ritenzione urinaria. Può diventare oligurico.

 

 

 

 

 

 Il processo di morte può manifestarsi neurologicamente con una progressiva diminuzione dell’attività psicomotoria e con sopore. Il paziente potrebbe dormire la maggior parte del tempo.

 

 

 

 

 

 

…oppure…

 

 Il paziente potrebbe manifestare ansia, agitazione psico-motoria, delirium ed allucinazioni. Le allucinazioni possono riguardare persone defunte significative per il paziente. I deliri possono fare riferimenti al fatto di tornare a casa o temi simili.

 

 

 

 

Una causa meno comune di alterazione dello stato mentale in corso di morte attiva è lo stato epilettico non convulsivo.

 

 

 

 

 

Il paziente che sta attivamente morendo può emettere lamenti e gemiti, anche continui. Può prodursi in smorfie.  non necessariamente a causa del dolore.

 

 

 

 

 

 

Il respiro può diventare rumoroso, con gorgoglii, rantoli, crepitii. Può  diventare superficiale, la frequenza respiratoria aumentare e il volume corrente decrescere. Oppure si possono osservare periodi di apnea, il respiro di Cheyne-Stokes o una respirazione con movimenti mandibolari.

 

 

 

 

 

Si possono osservare spianamento della piega naso-labiale ed ipertensione del collo.

 

 

 

 

Le palpebre dei pazienti molto defedati e magri potrebbero non giustapporsi completamente, lasciando esposta la congiuntiva anche quando il paziente dorme.

 

 

Viveversa, alcuni pazienti che avvertono un significativo peggioramento delle loro condizioni, possono mantenere volontariamente gli occhi chiusi.

 

 

Si possono verificare emorragie del tratto digestivo superiore.

 

 

 

Il dolore

La sofferenza che può caratterizzare la fase di morte attiva può essere correlata, almeno in parte, al dolore, non riconosciuto o non adeguatamente controllato.

 

 

Dopo questo elenco (purtroppo triste ed angosciante) di segni e sintomi bisogna notare come…

 

 

…I cambiamenti della fase di morte attiva presi singolarmente non dicono molto sulla prognosi del paziente…

 

 

Tuttavia, ciò che deve far pensare ad una morte imminente è che la maggior parte di questi cambiamenti diventa evidente, si mantiene e si accentua negli stessi giorni e nelle stesse ore.

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