In Questo Breve post si vuole parlare del perché alcuni pazienti che riportano traumi anche Gravi si lamentano poco del male o non si lamentano affatto. È un osservazione che in Emergenza Sanitaria Territoriale capita di fare abbastanza di frequente e che viene attribuita genericamente “all’adrenalina” dei momenti drammatici che stanno vivendo quei pazienti.

In realtà si tratta di fenomeni neurofisiologici complessi, che non hanno ancora finito di essere studiati….

 

Allora cominciamo….

 

Il paziente che riporta un danno (una contusione, una lacerazione, una frattura, un’ustione…) ad una parte del corpo, prova l’esperienza del dolore acuto quando diventa cosciente dell’attività dei nocicettori di quella parte del corpo.

 

Accade però che non sempre al danno tissutale (alla contusione, alla lacerazione, alla frattura e all’ustione…) segua subito e/o invariabilmente l’esperienza del dolore acuto.

 

A seconda del contesto e del paziente, e per un periodo di tempo variabile, il danno tissutale che perturba l’omeostasi dell’organismo, non è avvertito come doloroso.

 

Le afferenze nervose nocicettive, dalla sede di danno tissutale e a vari livelli del Sistema Nervoso Centrale e Periferico, vengono integrate di altre informazioni e modulate in senso anti-nocicettivo, ovvero in modo che non si formi l’esperienza del dolore.

 

Analgesia indotta da stress

 

In che contesto è vantaggioso non sentire il dolore? Quando si ha paura! La paura può giocare un ruolo enorme nell’esperienza dolore.

 

Durante una situazione di pericolo grave, inatteso e straordinario, come un incidente stradale ad alta dinamica,  come un’aggressione, o una calamità naturale, un’individuo, se viene ferito, può non percepire le sensazioni di dolore che normalmente accompagnano le lesioni traumatiche.

 

Questo periodo di analgesia o di ipoalgesia è temporaneo, dura il tempo necessario a mettere in atto comportamenti necessari alla sopravvivenza, come, per esempio, rialzarsi, scappare e allontanarsi dal luogo dell’evento, divincolarsi, lottare.

 

 

Questo fenomeno si chiama Analgesia indotta da stress.

 

Una caratteristica fondamentale dell’Analgesia Indotta da Stress risiede proprio nelle circostanze in cui si verifica, ovvero in situazioni in cui l’individuo ferito, istintivamente, sente che è in gioco la sua sopravvivenza.

 

In circostanze così estreme, l’assenza di dolore sembra essere necessaria a mantenere l’integrità corporea generando un repertorio comportamentale di tipo fight and flight.

 

 

Quando le circostanze si normalizzano, l’esperienza del dolore prende il sopravvento e l’individuo inizierà a comportarsi in modo da minimizzare il danno, modulando il movimento ed il carico, per protegge la parte lesa, e per promuoverne la guarigione.

 

 

Analgesia condizionata

 

 

La sopportazione del dolore si riferisce alla quantità di disagio che una persona può sopportare prima di agire per interrompere lo stimolo doloroso.

 

Com’è facile immaginare, la sopportazione del dolore può variare moltissimo non solo da persona a persona, ma anche nello stesso individuo in momenti diversi, in base a una serie di fattori.

 

La sopportazione del dolore inoltre migliora se si interpreta ciò che normalmente si considera doloroso come il preludio di qualcosa di piacevole, o come la sensazione che accompagna un’attività che sul lungo periodo avrà effetti positivi.

 

 

L’esperienza del dolore può diventare semplicemente una componente innocua di un evento prevedibile.

 

 

L’Analgesia Condizionata (o conditional analgesia o ancora, Fear-Conditioned Analgesia; FCA), negli animali, è una risposta di inibizione del dolore che dipende dall’esposizione ripetuta allo stesso evento nocivo.

 

Gli animali che vengono condizionati ad aspettarsi che un dato stimolo verrà invariabilmente associato ad una sensazione dolorosa, sopportano meglio quella sensazione dolorosa.

 

Anche gli esseri umani possono dimostrare analgesia o ipoalgesia, in risposta all’aspettativa di uno stimolo doloroso.

 

Gli esseri umani si impegnano, anzi, in una varietà di attività che implicano l’attivazione del sistema nocicettivo, perché sono attività traumatiche, violente, faticose o addirittura estenuanti, eppure il dolore e la fatica non li dissuade a intraprenderle.

 

 

L’importante in questi casi è il significato del dolore: deve essere collegato ad una causa chiara, conosciuta, prevedibile, una causa di cui si ha esperienze passate positive oppure una causa “nobile”. Una causa “nobile”, per il dolore, è una causa che conferma o rafforza l’autostima, la posizione sociale, la sensazione di efficacia e di efficienza personale.

 

 

Il punto importante è che il dolore non è solo e semplicemente l’esperienza di una grande quantità di sensazioni negative, che peggiora e diventa più intensa all’aumentare delle sensazioni negative, il dolore è anche e soprattutto il significato che il paziente attribuisce allo stimolo recepito.

 

Un dolore lieve dalle cause sconosciute, può avere effetti molto più invalidanti di uno intenso ma collegato a una causa chiara e conosciuta.

 

 

Sistema diffuso discendente di controllo inibitorio del dolore 

 

Il DNIC, Diffuse Noxius Inhibitory Control, (sistema diffuso discendente di controllo inibitorio del dolore o controllo inibitorio diffuso indotto da stimoli nocicettivi) è un altro sistema di modulazione del dolore che i mammiferi, tra cui gli esseri umani, hanno sviluppato nel corso dell’evoluzione.

 

È un sistema che gerarchizza gli stimoli nocicettivi compresenti. Rende dominante una sensazione dolorosa (ma non necessariamente quella della lesione più grave, che nell’immediato può compromettere l’integrità dell’individuo) e “silenzia” le altre sensazioni dolorose (non necessariamente quelle delle lesioni meno gravi!).

 

Il DNIC determina che cosa deve essere percepito; ovvero quale stimolo nocicettivo, tra tanti, deve essere consciamente elaborato in un determinato momento.

 

Qualunque sensazione non abbia la giusta salienza può essere temporanenamente silenziata.

 

Per fare un esempio comune in 118…A catalizzare l’attenzione del paziente con politrauma quale dolore sarà? Quello al torace, quello alla gamba o quello all’addome?

 

Il paziente sentirà solo o soprattutto quel dolore a cui sta prestando attenzione.

E se non sa a cosa prestare attenzione, si “aggrapperà” a uno stimolo nocicettivo per il quale nutre una aspettativa, magari perché riferito ad una  parte del corpo per la quale ha già dei timori e delle ansie.

 

Quindi lo stimolo nocicettivo non basta, la chiave per spiegare la predominanza di un dolore su tutti gli altri risiede nell’attenzione che il paziente concentrata su di esso!

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