QUANDO UTILIZZARE L’ADENOSINA IN EMERGENZA SANITARIA TERRITORIALE?
L’adenosina fa parte dei farmaci antiaritmici disponibili in Emergenza Sanitaria Territoriale in Piemonte.
L’adenosina trova il suo utilizzo principale nel trattamento delle Tachicardie a Complessi Stretti.
Le Tachicardie a complessi stretti sono una famiglia numerosa e variegata che comprende: Tachicardia sinusale, Tachicardia da rientro nodale atrio-ventricolare o tachicardia giunzionale o AVNRT, Tachicardia da rientro atrioventricolare o Tachicardia reciprocante atrio-ventricolare o AVRT (AVRT ortodromica da sindrome di Wolff-Parkinson-White), Tachicardia giunzionale reciprocante permanente o PJRT (un tipo di AVRT ortodromica), Tachicardia atriale focale o AT, Tachicardia sinusale inappropriata, Tachicardia da rientro senoatrialeo SANRT, Tachicardia da rientro intra-atriale o IART, Tachicardia giunzionale ectopica, Tachicardia atriale multifocale o MAT, Fibrillazione atriale ad alta risposta ventricolare, Flutter atriale ad alta risposta ventricolare.
L’adenosina serve per cardiovertire farmacologicamente le Tachicardie Parossistiche SopraVentricolari (TPSV): AVNRT, AVRT, SANRT ed alcune TACHICARDIE ATRIALI…
E per rallentare transitoriamente la frequenza ventricolare delle altre Tachicardie a complessi stretti, creando le condizioni per caratterizzare l’attività atriale all’elettrocardiogramma (ovvero permette di determinare la frequenza atriale, la morfologia dell’onda P, la relazione R-P, o se l’onda P non è proprio rilevabile…)
L’adenosina è poi indicata nei pazienti emodinamicamente stabili con tachicardie a complessi larghi, regolari e monomorfi, che si è certi essere TPSV condotte con aberranza (con blocco di branca destro o sinistro)…Attenzione però perché, sebbene l’adenosina possa cardiovertire a ritmo sinusale le TPSV condotte con aberranza ⚠️ il suo utilizzo in pazienti con disturbi della conduzione può causare blocchi AV di grado elevato persistenti o sintomatici.
L’adenosina inoltre può essere utilizzata nei pazienti emodinamicamente stabili con tachicardie a complessi larghi, regolari e monomorfi, che si è certi essere AVRT antidromiche. Attenzione però perché sebbene l’adenosina possa cardiovertire a ritmo sinusale le AVRT antidromiche ⚠️ la terapia di prima scelta in questi casi è la procainamide.
QUANDO NON UTILIZZARE L’ADENOSINA IN EMERGENZA SANITARIA TERRITORIALE?
Sebbene l’adenosina sia indicata per la cardioversione di alcune Tachicardie Ventricolari Idiopatiche ed sia tornata utile all’inquadramento diagnostico di tachicardie a complessi larghi di origine incerta… questi tipi di utilizzi, nella pratica extra-ospedaliera, sono SCONSIGLIATI.
COME UTILIZZARE L’ADENOSINA NELLE TPSV, NELLE TPSV CONDOTTE CON ABERRANZA E NELLE AVRT ANTIDROMICHE?
La dotazione di adenosina in Emergenza Territoriale consiste in 5 flaconi da 6 mg/2 ml per lo zaino 1 e 5 flaconi per lo zaino 2.
La procedura per somministrare l’adenosina in caso di TPSV è volta a farle raggiungere il più velocemente possibile il cuore.
Questo perchè la farmacocinetica dell’adenosina è caratterizzata da un’emivita estremamente breve, mediamente inferiore a cinque secondi (massimo 10 secondi).
💅🏻💅🏻Se l’adenosina viene somministrata lentamente, in quei 5-10 secondi viene rimossa dalla circolazione sistemica dalle cellule endoteliali dei vasi sanguigni e dagli eritrociti, senza esplicare alcun effetto antiaritmico efficace💅🏻💅🏻
La procedura consiste in:
Far accomodare il paziente supino. Iniziare il monitoraggio elettrocardiografico e pressorio del paziente
Avvicinare il materiale per un’eventuale rianimazione (sacca dei farmaci-frigo, bombola dell’ossigeno, pallone autoespandibile, raccordo, filtro, maschera….)
Reperire un accesso venoso periferico il più possibile prossimale al tronco del paziente, ovvero preferire le vene del braccio a quelle dell’avambraccio e della mano.
Raccordare all’agocannula la prolunga per l’infusione dotata di rubinetto a tre vie.
Aspirare l’adenosina NON diluita in una siringa.
Aspirare 20 ml di soluzione fisiologica in un’altra siringa.Raccordare la siringa dell’adenosina e quella della soluzione fisiologica al rubinetto a tre vie.
Prima di somministrare l’adenosina, spiegare al paziente che cosa sentirà durante la procedura in una maniera simile a questa:
Adesso le faremo questo farmaco, che si chiama adenosina. E’ molto sicura, molto efficace e il suo effetto dura pochi secondi. Dura 5, massimo 10 secondi, non di più. Quando le daremo l’adenosina sentirà una sensazione di calore al viso, sentirà la testa leggera, sentirà anche delle sensazioni alla bocca dello stomaco e ai muscoli del collo e del petto. Non si preoccupi, io starò vicino a lei e sappia che sono sensazioni che indicano che il farmaco sta facendo il suo effetto.
Somministrare il primo bolo da 6 mg di adenosina in 1-2 secondi, seguito immediatamente da un bolo rapido da 20 ml di Soluzione Fisiologica.
…se la TPSV persiste…
Somministrare il secondo bolo da 12 mg di adenosina in 1-2 secondi, seguito immediatamente da un bolo rapido da 20 ml di Soluzione Fisiologica.
…se la TPSV persiste…
somministrare un terzo bolo da 12 mg, oppure non somministrare un terzo bolo da 12 mg…
la questione è aperta!
…se la TPSV persiste…un quarto bolo di adenosina non è indicato.
Per la breve emivita dell’adenosina, il rallentamento della conduzione AV è TRANSITORIO per cui si possono somministrare gli altri antiaritmici disponibili in Emergenza Sanitaria Territoriale ed indicati per il trattamento delle TPSV, come il Diltiazem o il Metoprololo.
QUALI CAUTELE ADOTTARE NELL’UTILIZZO DELL’ADENOSINA?
⛔️ Evitare l’uso in pazienti con segni o sintomi di ischemia acuta del miocardio o di instabilità emodinamica. Nel paziente che presenta segni e sintomi di instabilità emodinamica attribuibili a TPSV l’uso dell’adenosina è off-label e la terapia di prima scelta è la cardioversione elettrica.
⚠️Usare con cautela nei pazienti anziani, per il maggior rischio di ipotensione, bradicardia e blocchi AV persistenti e sintomatici.
Potrebbe rendersi necessario l’utilizzo di atropina e del pacing transcutaneo
⚠️ Anche se l’adenosina è indicata per la cardioversione farmacologica in gravidanza della paziente con TPSV emodinamicamente stabile, in Emergenza Sanitaria Territoriale non è disponibile il monitoraggio cardiaco fetale.
✅ Bambini o comunque Pazienti<50 kg: dose iniziale: da 0,05 mg / kg (dose massima iniziale: 6 mg). Se la cardioversione della TPSV non si verifica entro 1-2 minuti, si può aumentare la dose da 0,05 a 0,1 mg/kg. Se la TPSV persiste si può aumentare la dose da 0,1 a 0,3 mg/kg (dose massima 12 mg). Seguire ogni dose con un bolo da 5 ml di soluzione fisiologica.
⚠️ La dose iniziale di adenosina deve essere ridotta a 3 mg se il paziente è in trattamento con carbamazepina. Il rischio è una maggior frequenza di blocchi AV di grado elevato.
⚠️ La dose iniziale di adenosina essere ridotta a 3 mg se il paziente sta attualmente ricevendo dipiridamolo.⚠️La dose iniziale di adenosina dovrebbe essere ridotta a 3 mg se viene somministrata tramite un accesso venoso centrale.
⚠️La dose iniziale di adenosina dovrebbe essere ridotta a 1 mg se viene somministrata ad un paziente con cuore trapiantato.
⚠️Utilizzare con cautela nei pazienti in terapia con altri farmaci che rallentano la conduzione del nodo AV.
⛔️ Evitare l’uso in pazienti con asma, broncocostrizione o broncospasmo.
⚠️ Usare cautela nei pazienti con enfisema o bronchite cronica. Non somministrare dosi successive di adenosina se dopo il primo bolo si osservano gravi difficoltà respiratorie.
Gli effetti collaterali riguardanti l’apparato respiratorio sono: dispnea (dal 12% al 28% dei casi), l’perventilazione (dall’1 al 10% dei casi), e in meno dell’1% dei casi broncospasmo ed arresto respiratorio.
In caso di pazienti con Fibrillazione Atriale associata ad una via accessoria (sindrome di Wolff-Parkinson-White) la frequenza ventricolare può essere estremamente rapida (200-220 battiti per minuti)
Frequenze così elevate possono far apparire regolari gli intervalli R-R della FA, il cui ritmo è altrimenti tipicamente irregolarmente irregolare.
La pseudo-regolarizzazione del ritmo di una fibrillazione atriale associata ad una via accessoria può indurre a scambiare questa tachiaritmia per una TPSV e ad impiegare l’adenosina per cardiovertirla farmacologicamente.
☠️L’adenosina è SCONSIGLIATA in caso di FA PREECCITATA
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