Il Diltiazem è il bloccante dei canali del Calcio (Ca2+) o Calcio-antagonista, in uso al Servizio di Emergenza Sanitaria Territoriale 118.
Il Diltiazem è usato principalmente per cardiovertire leTachicardie Sopraventricolari che richiedono il nodo Atrio-Ventricolare (nodo AV) per la loro esistenza. E per rallentare la frequenza ventricolare in corso di Fibrillazione Atriale.
Il Diltiazem agisce principalmente sul miocardio caratterizzato da un potenziale di azione lento (mediato da correnti lente di ioni Ca2+).
Il Diltiazem non agisce sul miocardio caratterizzato da un potenziale d’azione veloce (mediato da correnti rapide di ioni sodio Na+).
Il nodo Seno-Atriale e il nodo Atrio-Ventricolare AV dipendono da correnti lente di calcio per generare e condurre potenziali di azione. Al contrario, i tessuti del miocardio veloce (l’atrio, il sistema di conduzione infranodale specializzato, i ventricoli e le vie accessorie) dipendono dalle correnti rapide di sodio.
In generale, l’attività elettrica cardiaca dipende principalmente dall’ingresso e dall’uscita dalle cellule miocardiche degli ioni sodio Na+, potassio K+ e calcioCa2+.
Na+, K+ e Ca2+, per passare da un lato all’altro della membrana delle cellule miocardiche, passano per canali formati da proteine.
Il canale proteico prende il nome dal tipo di ione a cui è permeabile, dalla sua cinetica e dalla sua risposta ai farmaci.
La direzione di moto preferenziale che gli ioni Na+, K+ e Ca2+ prendono, passando nel loro canale proteico, forma una corrente.
Il Ca2+ entra nelle cellule miocardiche grazie ai canali proteici CaV1.2 e CaV3.2.
La corrente che gli ioni Ca2+ formano passando per il loro specifico canale proteico ha un nome: ICa-L, ICa-T, ovvero correnti di tipo L e di tipo T.
Il diltiazem blocca i canali del Ca2+ di tipo L.
A che livello del potenziale d’azione lento delle cellule del nodo Seno-Atriale e del nodo AV agisce il Diltiazem?
Le cellule del nodo Seno-Atriale SA e del nodo Atrio-Ventricolare hanno canali che permettono l’ingresso di una corrente di ioni Na+ nelle cellule.
(Non è la corrente rapida di ioni Na+ del miocardio a risposta rapida, ma la corrente di ioni Na+ If del miocardio dotato di automatismo)
A causa di questa corrente di Na+ il voltaggio delle cellule del nodoAV passa da -60mV a -40mV, i sensori per il voltaggio dei canali del Ca2+ tipo T percepiscono il cambiamento e si attivano. Entra la corrente di ioni Ca2+ ICaT.
La corrente in ingresso di ioni Ca2+ porta il voltaggio delle cellule del nodoAV a -10mV, i sensori dei canali del Ca2+ tipo L, cinematicamente lenti, percepiscono il cambio di voltaggio e si aprono: lentamente la corrente di Ca2+ ICaL entra nelle cellule del nodoAV.
Il DILTIAZEM agisce a questo livello.
Infine il calcio che si accumula nella cellula attiva canali K+ Ca-dipendenti. Il K+ comincia ad uscire dalla cellula riportando il voltaggio verso i -60 mV.
….A -60mV i canali del K+ Ca dipendenti si chiudono e si attivano i canali che permettono l’ingresso di ioni Na+. Il ciclo riprende.
Il Diltiazem, bloccando i canali del calcio di tipo L, rallenta la depolarizzazione delle cellule del nodo AV, rallenta la velocità di conduzione del nodo seno-atriale e atrio-ventricolare, allunga il periodo refrattario antegrado e retrogrado del nodo AV, riduce l’automaticità del nodo seno-atriale e allunga l’intervallo PR dell’elettrocardiogramma.
Il Diltiazem cardioverte la Tachicardia da rientro atrioventricolare di tipo nodale (AVNRT) interrompendo il circuito di rientro tra la via lenta e la via veloce della giunzione atrio-ventricolare.
Il nodo Atrio-Ventricolare si connette agli atrii attraverso zone di miocardio con caratteristiche intermedie tra quelle del nodo AV e quelle del miocardio atriale, detti “approcci atriali”.
Gli approcci atriali al nodo AV ed il nodo Atrio-Ventricolare costituiscono la giunzione Atrio-Ventricolare propriamente detta.
In particolare ci sono due approcci con grande rilievo funzionale: la cosiddetta via lenta della giunzione atrioventricolare e la via veloce della giunzione atrioventricolare.
La via lenta dipende da correnti lente di calcio per condurre i potenziali di azione. Al contrario, la via veloce dipende prevalentemente dalle correnti rapide di sodio.
Il Diltiazem cardioverte la Tachicardia da rientro atrioventricolare ortodromica (AVRT ORTODROMICA) interrompendo il circuito di rientro tra il nodo AV e la via accessoria. Il Diltiazem blocca la conduzione anterograda attraverso il nodo AV, non agisce sulla via accessoria.
Gli atrii ed i ventricoli, normalmente, sono connessi elettricamente solo attraverso il nodo AV, non essendoci alcun’altra via di conduzione tra di essi.
Se, oltre al nodo AV, i pazienti, patologicamente, hanno un’altra via, detta via accessoria, che collega direttamente gli atrii ai ventricoli c’è il richio che tra il nodo AV e la via accessoria si formi un circuito di rientro.
Il nodo Atrio-Ventricolare dipende da correnti lente di calcio per condurre potenziali di azione. Al contrario il miocardio della via accessoria dipende dalle correnti rapide di sodio.
Il Diltiazem non cardioverte la Fibrillazione atriale (FA), non interrompe i circuiti di rientro dell’atrio fibrillante, ma rallenta la conduzione degli impulsi atriali caotici al ventricolo.
Il nodo AV, la via veloce e la via lenta della giunzione Atrio-Ventricolare vengono “bombardati” dagli impulsi dell’atrio fibrillante. Alcuni impulsi attraversano il nodo AV e raggiungono il sistema di conduzione infranodale specializzato e poi i ventricoli. Tuttavia, la maggior parte degli impulsi atriali penetrano il nodo AV da distanze diverse e poi si spengono quando incontrano la refrattarietà di un fronte d’onda precedente. Questo fenomeno di conduzione nascosta a sua volta crea un’onda refrattaria che colpisce i successivi impulsi.
L’impossibilità del periodo refrattario ad abbreviarsi quando la frequenza di stimolazione aumenta (come invece avviene negli atrii) riduce ulteriormente la probabilità che un impulso attraversi il nodo AV.
Il Diltiazem accentua la protezione contro le alte frequenze che il nodo AV già fornisce al Ventricolo in corso di FA.
Il Diltiazem non andrebbe usato in caso tachicardia regolare a complessi QRS larghi.
Il Diltiazem non andrebbe usato in caso di FA ad elevata penetranza, con complessi QRS di ampiezza variabile, in cui si sospetta la presenza di una via accessoria.
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