I volontari del soccorso preospedaliero, su cui si basa il nostro sistema di Emergenza territoriale, sono addestrati a sospettare una lesione della colonna cervicale in ogni paziente vittima di trauma, specialmente in caso di incidente stradale, di aggressione, di caduta dall’alto e di incidenti sportivi.
Sono inoltre addestrati ad applicare vari presidi e tecniche di riduzione dei movimenti cervicali ad ogni paziente vittima di trauma, salvo diversa comunicazione da parte del personale della Centrale Operativa di Emergenza Territoriale.
Le principali tecniche ed i presidi di riduzione dei movimenti cervicali, anche detti di “immobilizzazione” del rachide cervicale sono:
- L’immobilizzazione manuale
- Il collare cervicale semirigido
- La mobilizzazione sicura, o log-roll
- La tavola spinale con gli appositi dispositivi ferma-capo
Agli operatori “laici” del soccorso preospedaliero, non è richiesto di valutare se i presidi di “immobilizzazione” del rachide cervicale che gli sono stati insegnati ad usare sono opportuni e necessari a quel paziente e in quella specifica situazione.
Invece i medici e gli infermieri che lavorano per il soccorso preospedaliero possono utilizzare dei criteri clinici per valutare il collo e la colonna cervicale del paziente, in maniera da sospettare o escludere delle lesioni e per sceglire se applicare i presidi di riduzione dei movimenti cervicali.
I criteri di valutazione della colonna cervicale utilizzati dai professionisti sanitari permettono di evitare l”immobilizzazione” del rachide cervicale “a tappeto”.
I sistemi di criteri clinici che sono stati validati per il soccorso preospedaliero professionale sono 2: i criteri del “National Emergency X-Ray Utilization Study” Low-risk Criteria, o criteri NEXUS e le “Canadian C-spine rule”.
Per capire come si applicano questi ed altri criteri clinici in caso di sospette lesioni acute del rachide cervicale bisogna conoscere alcune caratteristiche della colonna vertebrale.
La colonna vertebrale è un sistema cinematico complesso costituito da elementi ossei rigidi, le vertebre, intercalate ad elementi deformabili, a struttura fibrosa e dotati di proprietà viscoelastica, i dischi intervertebrali, il tutto stabilizzato dalle strutture capsulo-legamentose e mobilizzato dai muscoli.
Dal punto di vista statico l’intera colonna vertebrale è come se fosse formata da due pilastri contigui, uno anteriore ed uno posteriore:
Il pilastro anteriore è costituito dai corpi vertebrali consecutivi, dai dischi intervertebrali interposti, e dai legamenti (legamento longitudinale anteriore e legamento longitudinale posteriore);
Il pilastro posteriore è costituito dai peduncoli, dalle lamine, dai processi trasversali e spinosi, dalle articolazioni interapofisarie, dai legamenti giallo, sovraspinoso, interspinoso ed intertrasverso.
Invece, dal punto di vista funzionale, l’elemento di mobilità” del rachide è il segmento vertebrale di moto, costituito dal complesso di due vertebre successive, dal disco, dai legamenti con i tessuti accessori
Nel segmento di moto sono possibili i movimenti di traslazione laterale, di traslazione postero-anteriore, di compressione assiale, di flessione anteriore, di estensione, di flessione laterale o inclinazione, di torsione laterale o rotazione. I movimenti del segmento sono principalmente limitati dal disco intervertebrale, dai legamenti e dai contatti tra le faccette articolari delle vertebre.
La classificazione delle lesioni della colonna cervicale si basa sul meccanismo di lesione…”Mechanism of spinal injury”.
Marx, JA, Hockberber, RS, Walls, RM. Rosen’s emergency medicine: concepts and clinical practice, 6th ed, Mosby, Inc., St. Louis 2006. Copyright ©2006
La classificazione delle lesioni della colonna cervicale dà un giudizio di stabilità dei vari tipi di lesione…”Stability”
- Lesioni stabili: il midollo spinale è indenne e non è a rischio di venire danneggiato. I pilastri anteriore e posteriore non sono intatti, ma possono ancora svolgere la loro funzione statica e dinamica senza danneggiare il midollo spinale.
- Lesioni instabili: entrambi i pilastri vertebrali anteriore e posteriore sono stati danneggiati, il midollo spinale è stato direttamente danneggiato ed è a rischio di subire ulteriori danni se non si limita la colonna nello svolgere il suo ruolo statico e dinamico.
I meccanismi con cui una lesione del rachide cervicale può provocare una lesione del midollo spinale sono:
- La sezione trasversa completa o incompleta del midollo spinale da parte di un moncone osseo caudale ed uno rostrale di rachide cervicale, oppure da parte di frammenti ossei endocanalari.
- La compressione, determinata da alterazioni artrosiche e ipertrofie legamentose (in pazienti anziani con osteoartrite cervicale e spondilosi, l’estensione forzata del collo provoca la compressione del midollo spinale tra il margine vertebrale anteriore e il legamento giallo ipertrofico) e da raccolte emorragiche perimidollari (ematomi epidurali spinali).
- La contusione: da lussazioni, da deformazioni legamentose transitorie, che si riducono spontaneamente, ed ancora da frammenti ossei scomposti
- La lesione vascolare: prevalentemente da compressione sulle arterie vertebrali e sull’arteria spinale anteriore.
CON QUESTE CONSIDERAZIONI IN MENTE…SI “IMMOBILIZZA” LA COLONNA CERVICALE AI PAZIENTI CHE PRESENTANO QUESTI FATTORI, CONSIDERATI AD ALTO RISCHIO:
- TRAUMA IN PAZIENTI EMODINAMICAMENTE INSTABILI CHE RICHIEDONO UN INTERVENTO CHIRURGICO URGENTE & TRAUMA IN PAZIENTI CON TRAUMA CRANICO E GCS<15
- TRAUMA IN PAZIENTI DISORIENTATI PER PERSONE, LUOGHI, TEMPO ED EVENTI & TRAUMA IN PAZIENTI INTOSSICATI DA ALCOOL E/O DA ALTRE SOSTANZE
- TRAUMA IN PAZIENTI CHE NON SI RICORDANO DI 3 OGGETTI A CINQUE MINUTI & TRAUMA IN PAZIENTI CON RISPOSTE INAPPROPRIATE O RITARDATE AGLI STIMOLI ESTERNI & TRAUMA IN PAZIENTI CON ALTERAZIONI PREESISTENTI DELLA COLONNA CERVICALE CHE PREDISPONGONO AD UN AUMENTATO RISCHIO DI FRATTURE (Come fratture preesistenti, tumori o metastasi ossee, instabilità atlo-assiale da artrite reumatoide e Sindrome di Down, pregresso colpo di frusta, scoliosi, spondilosi e spondilite anchilosante)
- TRAUMI IN PAZIENTI CON SEGNI E SINTOMI DI TRAUMA SPINALE ACUTO Come da shock neurogeno, da sezione midollare completa o incompleta, da sindrome midollare centrale, da sindrome midollare anteriore, da sindrome midollare posteriore.
- TRAUMI IN PAZIENTI CON PARESTESIE E DEFICIT NEUROLOGICI FOCALI
- TRAUMA IN PAZIENTI SOPRA I 65 ANNI
- TRAUMA IN PAZIENTI SOTTO I 16 ANNI (Il rachide dei pazienti pediatrici è più elastico e deformabile di quello del paziente adulto, ed è in grado di tollerare gradi maggiori di distrazione prima di lesionarsi, il midollo spinale del paziente pediatrico di contro non è altrettanto elastico. Perciò nei bambini e nei ragazzi sono più frequenti le lesioni acute del midollo spinale in assenza lesioni del rachide cervicale (le cosiddette SCIWORA, Spinal cord injury without radiographic abnormality)
- CADUTA DA 1 METRO DI ALTEZZA O DA 5 SCALINI
- INCIDENTE STRADALE FRONTALE, LATERALE O PER TAMPONAMENTO A PIÙ DI 100 km/h
- INCIDENTE STRADALE CON CAPOTTAMENTO DEL VEICOLO
- INCIDENTE STRADALE CON EIEZIONE DEL PAZIENTE DAL VEICOLO
- INCIDENTE STRADALE A CATENA, IN CUI UN VEICOLO VIENE SPINTO TRA ALTRI VEICOLI IN TRANSITO
- INCIDENTE STRADALE IN CUI UN VEICOLO IN SOSTA VIENE COLPITO DA UN ALTRO CHE PROCEDE A PIÙ DI 100 km/h
- INCIDENTE STRADALE CON SPROPORZIONE TRA I MEZZI COINVOLTI (BUS, AUTOTRENO vs AUTOMOBILE)
- INVESTIMENTO DI PEDONE
- INCIDENTE MOTOCICLISTICO
- COLLISIONE TRA BICICLETTA E OSTACOLO FISSO O AUTOVETTURA
- CADUTA DI TESTA, TUFFO DI TESTA, O CADUTA DI UN GRAVE IN TESTA
- INCIDENTE CON VEICOLI RICREAZIONALI (MOTOSLITTA, QUAD, MOTOCROSS)
- FOLGORAZIONE, ELETTROCUZIONE (In caso di folgorazione ed elettrocuzione, oltre alle lesioni termiche si devono tenere in considerazione le lesioni da scoppio primarie, secondarie e terziarie, le contrazioni muscolari tetaniche ripetute e le cadute)
- IMPICCAMENTO E IMPICCAGIONE Le lesioni della colonna vertebrale cervicale sono rare in caso di suicidio per impiccamento di tipo incompleto, ovvero quando una parte del corpo del paziente rimane appoggiata al suolo. In tal caso la morte è dovuta principalmente all’asfissia con anossia cerebrale e lesioni dei tessuti molli.Le lesioni della colonna vertebrale si hanno in caso di impiccamento completo o di esecuzione per impiccagione, ovvero quando la persona cade da una certa altezza contro la corda annodata e rimane sospesa.
- TRAUMI PENETRANTI DEL COLLO (Si parla di trauma penetrante del collo quando un oggetto supera il piano del muscolo platisma e provoca lesioni alle vie aeree, alle vie digerenti, e alle strutture vascolo-nervose del collo. Nei traumi penetranti “puri” del collo il rachide cervicale ed il midollo spinale non sono frequentemente coinvolti, ma bisogna sempre considerare se non hanno agito altri meccanismi lesivi)
UNA VOLTA CHE SONO STATE ESCLUSE TUTTE LE CONDIZIONI AD ALTO RISCHIO…SI VALUTA SE CI SONO FATTORI CONSIDERATI A BASSO RISCHIO…
- PAZIENTI VITTIME DI TAMPONAMENTI AUTOMOBILISTICI SEMPLICI
- PAZIENTI CHE DURANTE E DOPO L’INCIDENTE SONO SEMPRE STATI VIGILI, COSCIENTI, SOBRI, NEUROLOGICAMENTE INDENNI E CON PARAMETRI VITALI STABILI, TANTO DA ESSERE CONSIDERATI AMBULATORIALI
- PAZIENTI SENZA DOLORE SPONTANEO AL COLLO
- PAZIENTI SENZA DOLORABILITA’ ALLA PALPAZIONE DELLE APOFISI SPINOSE E DEI MUSCOLI PARAVERTEBRALI CERVICALI E NUCALI
Se non si riscontra almeno 1 di questi fattori a basso rischio, si “immobilizza” la colonna cervicale del paziente…SE SI RISCONTRA UNO DI QUESTI FATTORI A BASSO RISCHIO…SOLO ALLORA SI CHIEDE AL PAZIENTE DI RUOTARE IL COLLO A DESTRA E A SINISTRA DI 45°…
Se non è in grado di ruotare il collo, si “immobilizza” la colonna cervicale del paziente.
Se è in grado di ruotare il collo a destra ed a sinistra di 45°… SI POSSONO NON APPLICARE LIMITAZIONI AL MOVIMENTO DEL RACHIDE CERVICALE
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