Le fratture della base cranica sono un tipo di fratture cranio-maxillo-facciali.
Le fratture della base cranica sono causate da forze di compressione e di distrazione che superano i limiti di tollerabilita’ delle ossa e delle suture cranio-maxillo-facciali.
Le Fratture della base cranica da compressione posso avvenire in seguito alla caduta in piedi da una notevole altezza o da impatto diretto e violento del vertice del cranio contro una superficie rigida.
Le Fratture della base cranica da distrazione possono essere dovute a movimenti di trazione, flessione, estensione, flessione laterale compiuti dalle articolazioni della giunzione cranio-vertebrale, in particolare l’iperflessione, l’iperestensione e l’iperflessione laterale cervicale.
Le fratture della base cranica sono spesso associate a gravi lesioni cerebrali e a lesioni vascolari e nervose della giunzione cranio-vertebrale.
Prima del 2001, numerosi piloti automobilistici hanno sofferto di fratture della base cranica, anche mortali, a causa degli improvvisi e violenti movimenti di decelerazione che subivano la testa ed il collo durante gli incidenti.
L’AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) ha sviluppato un sistema di classificazione dei traumi cranio-maxillo-faciali (CMF).
Questo sistema mette anche “ordine” tra le numerose classificazioni delle fratture della base cranica gia’ esistenti.
Con il sistema di classificazione AOCMF la base cranica ha il codice 93.
Le fratture della base cranica hanno codice 93
La superficie endocranica della base cranica (A) e’ stata suddivisa in nove quadranti per la localizzazione anatomica delle fratture: 93A, Fossa cranica anteriore; 93C, base del cranio centrale; 93Ca, base del cranio anteriore centrale (lamina cribrosa e planum etmoido-sfenoidale); 93Cm, base cranica medio centrale (sellare e parasellare); 93Cp, base cranica posteriore centrale (Clivus); 93M, fossa cranica media; 93P, fossa cranica posteriore.
La superficie esocranica (B) della base cranica e’ formata da: 93F, osso frontale; 93O, osso occipitale; 93P, osso parietale; 93S, sfenoide; 93T, osso temporale.
Le fratture della base cranica coinvolgono piu’ frequentemente la lamina cribrosa dell’etmoide (93Ca), la lamina orbitaria dell’osso frontale (93A), la parte squamosa e petrosa dell’osso temporale (93T), lo sfenoide (93S) e l’osso occipitale (93O).
L’entita’ del danno all’encefalo ed ai nervi cranici determina la presentazione neurologica del paziente ed il suo punteggio della Glasgow Coma Scale.
Le fratture della base cranica che coinvolgono l’osso temporale (93T) sono ad alto rischio di ematomi extra-assiali, particolarmente di ematomi epidurali. Questo a causa della relativa fragilita’ dell’osso temporale e per i rapporti di vicinanza con l’arteria e la vena meningea media.
L’ematoma epidurale e’ classicamente associato con un intervallo lucido tra la perdita di coscienza iniziale, avvenuta al momento dell’impatto, e la sucessiva alterazione del livello di coscienza.
Altri sintomi classici di ematoma epidurale sono: deficit neurologici focali, mal di testa, convulsioni, nausea e vomito.
I pazienti spesso presentano nausea e vomito come conseguenza di un danno diretto al tronco encefalico.
La paralisi del nervo facciale e’ una complicanza tardiva delle fratture della base cranica. Generalmente si presenta due o tre giorni dopo il trauma ed e’ dovuta alla compressione o alla contusione del nervo a vari livelli del suo decorso nell’osso temporale.
La paralisi del nervo facciale che appare acutamente in associazione con una frattura della base cranica (93T) e’ invece dovuta alla lacerazione del nervo stesso.
Le ecchimosi retroauricolari, mastoidee, periorbitali, suggeriscono una frattura della base cranica o della fossa cranica anteriore e media, ma in genere NON sono presenti durante l’esame subito dopo l’infortunio, appaiono invece da uno a tre giorni più tardi.
Le fratture della base cranica posso causare soluzioni di continuo della dura madre, mettendo in comunicazione lo spazio subaracnoideo, i seni paranasali (93Ca), e l’orecchio medio (93T). Perdite di liquido cefalo-rachidiano avvengono in circa l’11-45% dei casi. Queste perdite possono svilupparsi a uno o piu’ giorni dalla frattura, manifestandosi con rinorrea ed otorrea, che sono considerate patognomoniche di frattura della base cranica.
Queste perdite di liquidocefalorachidiano si risolvono spontaneamente nell’arco di una settimana, in rari casi persistono per alcuni mesi.
Non e’ possibile distinguire all’esame obbiettivo tra il liquido cefalo rachidiano, la saliva, la soluzione salina o l’acqua.
La Rinorrea (93Ca) ed l’otorrea (93T) da perdita di liquido cefalo-rachidiano, suggeriscono una frattura della base cranica. Tali perdite possono essere rilevate da poche ore fino a diversi giorni dopo il trauma.
Se la perdita di liquido cefalorachidiano persiste oltre sette giorni aumenta il richio di Meningite batterica.
La presenza di liquido cefalo-rachidiano e di edema della mucosa nell’orecchio medio puo’ causare una sordità temporanea in corso di frattura della base cranica.
Fratture ossee temporali che coinvolgono l’VIII nervo cranico ed il labirinto causano nistagmo, atassia e la perdita permanente dell’udito.
Fratture temporali che compromettono la catena degli ossicini causano sordità conduttiva temporanea.
L’Emotimpano è una raccolta di sangue dietro la membrana timpanica. Si tratta di un reperto comune nelle fratture della base cranica che coinvolgono il crinale petroso dell’osso temporale (93T) e appare generalmente entro poche ore dalla lesione. L’emotimpano si rileva all’otoscopia, come una tonalità viola assunta dalla membrana timpanica.
L’otorragia, ovvero il sanguinamento diretto da uno o da entrambi gli orecchi può verificarsi in caso di frattura dell’osso temporale (93T) o della base cranica e di concomitante perforazione della membana timpanica.
Una rara ma significativa complicanza di una frattura della base cranica è la formazione di una fistola carotideo-cavernosa traumatica (TCCF). Questa complicanza delle fratture della base cranica è piu’ frequente quando viene coinvolta la fossa cranica media (93M)
Altre complicanze non comuni dovute alla frattura del canale carotideo, sono la trombosi e la dissecazione dell’arteria carotide interna.
La frattura del condilo occcipitale è un’altra lesione molto rara e grave. La maggior parte dei pazienti con frattura occipitale condilare, sono in coma. A causa del coivolgimento del midollo spinale possono essere emiplegici o tetraplegici. Mentre a causa del coinvolgimento dei nervi cranici IX, X, XI presentano paralisi delle corde vocali, dei muscoli del palato molle, della faringe superiore, sternocleidomastoideo e trapezio.
Nei casi fatali, la frattura della parte petrosa dell’osso temporale causa la lacerazione dell’arteria carotide interna, che sanguina in maniera massiva.
Se la frattura della parte petrosa dell’osso temporale che lacera l’arteria carotide interna e coinvolge l’orecchio medio, forma un tramite fistoloso tra i due, il sanguinamento massimo sara’ evidente all’esterno, come una grave otorragia.
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