L’ossitocina è uno dei farmaci della Check List dell’Emergenza Sanitaria Territoriale della Regione Piemonte. Ha sostituito, ormai da qualche anno, il Sulprostone/Nalador.
L’ossitocina è un uterotonico, è utilizzato sia per la profilassi che per il trattamento dell’Emorragia Post-partum da atonia uterina.
Che cos’è l’Emorragia Post-partum…
L’emorragia dopo parto vaginale consiste in una perdita di sangue oltre i 500 ml che si verifica nelle prime 24 ore post-partum. L’emorragia post-partum è, operativamente, una perdita ematica di qualsiasi entità sufficiente a compromettere le condizioni emodinamiche della paziente.
Quali sono le cause di emorragia dopo parto vaginale?
Si riconoscono 4 gruppi di cause, che sono stati denominati le “4T”, ogni lettera T è l’iniziale di una parola che funge da suggerimento e titolo per ricordare le corrispondenti cause di emorragia post-partum: Tono, Trauma, Tessuto e Trombina.
1) Tono (atonia uterina). La più frequente causa di emorragia post-partum è la mancanza di un’efficace contrazione del miometrio uterino dopo il parto. L’atonia può essere diffusa a tutto il miometrio dell’utero o interessare solo il fondo dell’utero, o solo il segmento uterino inferiore. La perdita ematica dai genitali esterni può fuorviare riguardo l’effettiva emorragia, in quanto un utero atonico può contenere una significativa quantità di sangue.
2) Trauma. Lacerazioni perineali di primo grado, che interessano la cute o la mucosa vaginale. Lacerazioni perineali di secondo grado che coinvolgono la mucosa vaginale, i muscoli perineali e la cute. Lacerazioni di terzo e quarto grado che coinvolgono, rispettivamente, lo sfintere anale e la mucosa rettale. Ematoma della vulva o dell’elevatore dell’ano. Rottura d’utero. Inversione uterina. Emorragia retroperitoneale.
3) Tessuto (ritenzione di tessuti amniocoriali). La presenza di frammenti placentari, o di membrane ritenute all’interno della cavità uterina, può ostacolare la regolare contrazione del miometrio e causare un’emorragia. Anche in caso di apparente integrità della placenta e completezza delle membrane all’ispezione visiva, in presenza di emorragia la ritenzione di materiale tissutale deve essere sospettata e valutata.
4) Trombina (deficit emocoagulativo). In caso di emorragia post-partum la coagulopatia riconosce un’origine da diluizione, da consumo disseminato e/o da aumento della fibrinolisi. Un’emorragia importante puo’ determinare un consumo eccessivo di fattori della coagulazione. La sepsi, l’embolia di liquido amniotico, i casi gravi di distacco di placenta, di preeclampsia e di emorragia post-partum possono causare invece un’attivazione intravascolare della coagulazione che porta, secondariamente, a consumo di fattori della coagulazione. La somministrazione di cristalloidi per il ripristino del volume circolante puo’ determinare la diluizione dei fattori della coagulazione e delle piastrine.
Quali sono le criticità assistenziali che si possono verificare in Emergenza Sanitaria Territoriale in caso di Emorragia Post-partum?
In generale, le criticità assistenziali più frequenti nei casi di emorragia del post-partum includono l’inappropriato monitoraggio della puerpera nell’immediato post-partum, l’incapacità di riconoscere la gravità del problema, il ritardo nella diagnosi e nel trattamento…
In cosa consiste il monitoraggio materno nel post partum?
Monitorare e documentare sulla scheda 118 la temperatura, la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca e respiratoria, la saturazione periferica dell’ossigeno della paziente e lo stato di coscienza.
Il sistema di monitoraggio e allerta MEOWS (Modified Early Obstetric Warning System) struttura la registrazione e la tempestiva verifica dell’insieme dei parametri vitali della paziente e del loro andamento nel tempo in caso di emorragia post-partum (Singh 2012, Cantwell 2011).
Il MEOWS prevede che in presenza di un singolo parametro di allerta marcatamente alterato (azzurro) o di due parametri alterati in misura minore (grigio) ma in contemporanea, sia attivata una valutazione medica immediata per considerare la necessità di un intervento.
Temperatura °C
<35 o >38 35-36
PA sistolica mmHg
<90 o >160 150-160 o 90-100
PA diastolica mmHg
>100 90-100
Frequenza cardiaca (batt/min).
<40 o >120 100-120 o 40-50
Frequenza respiratoria (respiri/min)
<10 o >30 21-30
Saturazione O2 %.
< 95
Risposta neurologica.
mancata risposta a stimoli dolorifici mancata risposta a stimoli verbali
N.B. Per i cambiamenti fisiologici indotti dalla gravidanza, i parametri vitali possono non mostrare alcun cambiamento fino a quando la perdita ematica non raggiunge i 2-3 litri.
Quali metodi sono efficaci per quantificare la perdita ematica dal tratto genitale?
Osservare se il sangue perso non coagula o ha un aspetto anemico.
Individuare se la paziente ha assunto farmaci come beta-bloccanti e morfina che hanno effetti confondenti sull’emodinamica della paziente. I beta-bloccanti diminuiscono la tachicardia riflessa dello shock e la morfina puo’ far precipitare uno shock compensato a causa del rilascio di istamina e della conseguente vasodilatazione periferica.
Effettuare una stima visuale della perdita ematica. La stima visuale della perdita ematica è uno dei principali criteri adottati per la diagnosi di gravità dell’emorragia ostetrica, tuttavia la rilevazione a occhio è spesso associata a una sottostima (Mousa 2014, Arulkumaran 2009, ACOG 2006, WHO 2009, NICE 2014).
Rilevare i segni e i sintomi di ipovolemia. Considerata la difficoltà nella rilevazione accurata della perdita ematica e la sua ricaduta sulla complessità delle decisioni relative all’appropriata gestione dell’emergenza da emorragia post-partum, è importante rilevare anche i segni clinici e i sintomi di ipovolemia che devono entrare a far parte della valutazione della gravità del quadro emorragico.
- Si parla di emorragia minore in caso di perdita ematica stimata tra 500 e 1.000 ml; l’emorragia minore può corrispondere emodinamicamente allo Shock compensato. Shock compensato: Perdita ematica 500-1.000 ml. Pressione sistolica normale. Palpitazioni, tremori, tachicardia.
- Si considera emorragia maggiore una perdita ematica stimata >1.000 ml, l’emorragia maggiore a sua volta è distinta in due condizioni di diversa gravità che comportano un’allerta e una prognosi diverse: l’emorragia maggiore controllata e l’emorragia maggiore persistente.
Emorragia maggiore controllata, in caso di perdita ematica controllata, con compromissione delle condizioni materne che richiede un monitoraggio attento. L’emorragia maggiore controllata puo’ corrispondere allo Shock lieve: Perdita ematica 1.000-1.500 ml. Leggero decremento della pressione sistolica (80-100 mmHg). Debolezza, sudorazione, tachicardia.
Emorragia maggiore persistente in caso di perdita ematica persistente e/o segni di shock clinico con una compromissione delle condizioni materne che comporta un pericolo immediato per la vita della donna. L’emorragia maggiore persistente può corrispondere alle classi di Shock moderato e grave:
Shock moderato: Perdita ematica 1.500-2.000 ml. Forte decremento della pressione sistolica (70-80 mmHg). Agitazione, pallore, oliguria.
Shock grave: Perdita ematica 2.000-3.000 ml. Profondo decremento della pressione sistolica (50-70 mmHg). Collasso, fame d’aria, anuria.
Quali interventi bisogna intraprendere per il trattamento della emorragia post-partum?
Il riconoscimento della causa dell’emorragia e’ fondamentale per indirizzare il trattamento verso provvidimenti specifici.
Altrettanto fondamentale e’ stabilizzare dal punto di vista emodinamico la paziente.
Per stabilizzare dal punto di vista emodinamico la paziente bisogna iniziare a:
Stabilire uno/due accessi venosi periferici. Almeno 16 o 18 gauge, preferibilmente 14 gauge.
Somministrare cristalloidi riscaldati (Ringer lattato principalmente) allo scopo di sostenere la volemia e mantenere la perfusione tissutale, soprattutto in caso di emorragia maggiore o con segni di shock, in attesa della trasfusione di emocomponenti. Il target pressorio consigliato è quello di una pressione sistolica di 90 mm Hg. È importante tenere a mente che l’utilizzo di volumi elevati di cristalloidi con insufficiente trasfusione di plasma fresco congelato e piastrine può determinare una coagulopatia da diluizione che può essere fatale. I principi e le cautele nella somministrazione di fluidi in caso di emorragia post-partum sono simili a quelli che si adottano nel Trauma (ipotensione permissiva).
Somministrare ossigeno ad alti flussi, da 10 a 15 litri/minuto con maschera reservoir.
A parto avvenuto, somministrare un uterotonico. Poiche’ l’atonia uterina e’ la causa piu’ frequente di emorragia post-partum, i farmaci uterotonici sono somministrabili per la presunta atonia fino a quando non si osserva un effetto terapeutico o fino a quando non e’ ovvio che non sortiscono nessun effetto. E’ importante iniziare tempestivamente un uterotonico e valutarne l’effetto nei successivi 30 minuti.
Si raccomanda come farmaco uterotonico di prima linea: ossitocina, nome commerciale Syntocinon ®.
Fiale da 1ml, 5U.I. al millilitro.
Syntocinon ® contiene la forma sintetica dell’ossitocina. L’ossitocina e’ un ormone e viene naturalmente prodotta dall’ipotalamo, depositata nell’ipofisi posteriore e rilasciata nella circolazione sistemica in risposta alla suzione e al travaglio. L’ossitocina stimola la contrazione della muscolatura liscia dell’utero, in particolare verso la fine della gravidanza, durante il travaglio, e subito dopo il parto. L’ossitocina possiede inoltre una debole attività intrinseca simil-antidiuretica.
Syntocinon ® 5 UI in bolo endovenoso lento (non meno di 1-2 minuti; non meno di 5 minuti in donne con rischio cardiovascolare)
Syntocinon ® 20 UI in 500 ml di Soluzione Fisiologica fino a un massimo di 40 UI in 500 di Soluzione Fisiologica (60-100 gtt/min)
Quando somministrata con iniezione e.v. o i.m. per il trattamento dell’emorragia post-partum, l’ossitocina agisce rapidamente, ha un periodo di latenza di meno di 1 minuto se iniettata o infusa per via endovenosa e tra 2 e 4 minuti se iniettata per via intramuscolare. La risposta ossitocica dura da 30 a 60 minuti dopo la somministrazione intramuscolo, e possibilmente meno dopo un’iniezione o infusione endovenosa.
L’ossitocina ha un effetto vasodilatatore e induce una diminuzione transitoria della pressione arteriosa che, in circostanze normali, è compensato da una tachicardia riflessa e da un aumento della gittata cardiaca.
Queste modificazioni emodinamiche possono causare una grave ipotensione ed una ischemia del miocardio, con alterazioni transitorie elettrocardiografiche di tipo ischemico, soprattutto in pazienti con preesistente patologia cardiovascolare e soprattutto se l’iniezione o l’infusione sono troppo rapide. La somministrazione rapida con iniezione in bolo endovena di dosi che ammontano a molte U.I. di ossitocina può inoltre causare un allungamento dell’intervallo QTc.
Un’altro effetto indesiderato comune che dipende dalla somministrazione rapida endovenosa di ossitocina e’ la nausea, anche questo effetto indesiderato gastrointestinale puo’ essere prevenuto iniettando ed infondendo l’ossitocina lentamente.
Per quale causa di emorragia post-partum non e’ indicata la somministrazione di uterotonici, e quindi anche di ossitocina?
Per l’inversione uterina, che consiste nell’invaginazione a dita di guanto del fondo dell’utero nella stessa cavita’ uterina. Questa rara causa di emorragia post-partum richiede la riduzione manuale precoce del segmento uterino invertito, la sospensione dei farmaci uterotonici ed eventualmente l’utilizzo di farmaci uterolitici, come nitroglicerina e magnesio solfato.
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