Prevedere il comportamento violento di una persona, nel breve tempo di un intervento 118, è difficile.
Il comportamento violento è una grave alterazione comportamentale, perché pone a rischio di lesioni, più o meno gravi, il paziente stesso ed i presenti.
Il più importante fattore da tenere in considerazione è se il paziente è già stato, in passato, aggressivo e violento, perché sicuramente questo aumenta il rischio che in futuro si possa di nuovo rendere protagonista di atti aggressivi o violenti.
Il comune buon senso dice che di solito la violenza viene agita dopo un periodo di crescente tensione….
……Ma un comportamento violento può esordire anche senza preavviso, specialmente se il paziente è affetto da demenza, da un disturbo psichiatrico o da una malattia organica che coinvolga aspetti cognitivi e/o sensoriali….
….Oppure se ha fatto uso di alcool o di stupefacenti.
Per prevedere se il paziente mostrerà istanze aggressive o violente ci si può affidare a una delle numerose scale di valutazione specifica, come la Brøset Violence Checklist (Almvik R et al., 2000).
La Brøset Violence Checklist (BVC) è uno strumento per la previsione a breve termine (entro le 24 ore) di comportamenti violenti da parte di un paziente.
Si compone di 6 indicatori che corrispondono a 3 caratteristiche e 3 comportamenti del soggetto valutato, in particolare:confusione: evidente confusione e disorientamento, possibile non consapevolezza di tempo, luogo o persone;
irritabilità: il paziente si infastidisce o si arrabbia facilmente, non tollera la presenza degli altri;
clamorosità: comportamento apertamente rumoroso o chiassoso, per esempio, sbattere le porte e/o alzare la voce improvvisamente;
minacce verbali: esplosione verbale, che è più dell’alzare la voce, ed espressione di intimidazioni o minacce certe verso un’altra persona, per esempio, attacchi e abusi verbali, insulti e commenti verbalmente neutri espressi in modo iroso e aggressivo;
minacce fisiche: chiara intenzione di minacciare fisicamente un’altra persona con l’assunzione di un atteggiamento aggressivo, per esempio, afferrare gli abiti di una persona, alzare un braccio, una gamba, chiudere il pugno o accennare a colpire qualcuno con la testa;
crisi pantoclastica: attacco diretto a un oggetto e non a un individuo, per esempio lancio indiscriminato di oggetti, sbattere o rompere finestre, scalciare, sbattere o colpire un oggetto oppure rompere mobili.
Per ciascun indicatore della scala BVC viene valutata la sua presenza (punteggio = 1) o la sua assenza (punteggio = 0) per un punteggio complessivo massimo di 6, dove all’aumentare del punteggio aumenta il rischio di violenza fisica eterodiretta.
Vengono considerati ad alto rischio di violenza nelle 24 ore successive tutti i pazienti che, a ogni rilevazione, presentano un punteggio maggiore o uguale a 2.
Oltre alle scale di valutazione specifica si consiglia comunque di dare retta alle sensazioni “di pancia” che una situazione di pericolo può suscitare.
Se si prova paura o ci si sente a disagio bisogna ascoltare il proprio “sesto senso”. E poi cercare di formalizzare queste intuizioni in note cliniche utilizzabili.
I soccorritori devono chiedere l’intervento delle Forze dell’ordine in ogni intervento in cui sono coinvolte persone potenzialmente violente. E non devono mai mettere a rischio la loro incolumità fisica o servire da “rinforzo” alle Forze dell’Ordine, specialmente se ci sono armi o se sono in corso atti di violenza. Si interrompere l’intervento sanitario fino quando la scena non è sicura.
Un paziente “bellicoso” dovrebbe essere isolato da altri pazienti, amici o parenti altrettanto per evitare che la situazione degeneri. Se è in corso una lite è necessario separare le parti combattenti. Utilizzare zone tranquille della struttura dove vi trovate, come camere da letto, giardini, cortili.
Un paziente arrabbiato e a rischio di comportamenti violenti dovrebbe interagire con i membri dell’equipaggio sanitario e delle Forze dell’ordine con la migliore attitudine nei suoi confronti, per tentare tecniche verbali di de-escalation.
Gestione del Paziente Aggressivo in Psichiatria: Tecniche di De Escalation Verbali e Non Verbali
Non lasciar solo alcun membro dell’equipaggio con il paziente, neanche se fosse l’unico sanitario che il paziente tollera e con cui desidera parlare.
Trovato uno spazio più tranquillo per interagire, poichè i tempi di attesa prolungati correlano con un aumento del rischio di violenza, per evitare l’escalation, è consigliabile essere celeri nella valutazione e nel trattamento di questi pazienti.
Spesso la sensazione di aver ricevuto un trattamento privilegiato è già sufficiente a calmare il paziente.
Insistere dogmaticamente a far aspettare un paziente potenzialmente violento è sconsigliato, non si tratta di cedere alle pressioni del paziente, ma di valutare in maniera corretta il rischio di violenza ed evitare un escalation.
Tutti i pazienti devono essere disarmati prima di iniziare la valutazione sanitaria. La pratica di routine di svestire il paziente per prendere la pressione arteriosa o per eseguire l’elettrocardiogramma è anche utile per valutare in maniera indiretta e non discriminatoria se il paziente ha indosso armi o oggetti atti ad offendere. I sanitari dovrebbero essere consapevoli degli effetti personali del paziente che potrebbero essere usati come armi (cinture, ombrelli, bastoni da passeggio, orologi, penne…).
I soccorritori devono chiedere l’intervento delle Forze dell’ordine in ogni intervento in cui sono coinvolte persone potenzialmente violente. E non devono mai mettere a rischio la loro incolumità fisica o servire da “rinforzo” alle Forze dell’Ordine, specialmente se ci sono armi o se sono in corso atti di violenza. Si interrompere l’intervento sanitario fino quando la scena non è sicura.
I locali dove il paziente viene visitato devono essere privati ma non isolati, le porte devono essere lasciate aperte. Le porte non devono essere chiuse o bloccate.
Bloccare le porte pone a rischio l’equipaggio se il paziente sente la necessità di scappare.
Se la valutazione sanitaria avviene in casa del paziente potenzialmente violento valutate che ci siano vie di fuga e che queste rimangano libere.
Non accettate di essere chiusi a chiave dal paziente potenzialmente violento in alcun locale e in alcuna circostanza.
Il paziente ed i sanitari devono idealmente essere equidistanti dalle porte, o comunque i sanitari dovrebbero sempre stare tra il paziente e la porta. Mai lasciare che sia il paziente a frapporsi tra il sanitario e la porta.
Se la valutazione sanitaria avviene in ambulanza, far accomodare il paziente disteso sulla barella, e riservare i sedili e la panca all’equipaggio.
Non è opportuno che il paziente venga fatto sedere di fianco all’autista viste le premesse di rischio di violenza.
L’ambulanza dispone di due uscite e di porte che si aprono verso l’esterno. Questo facilita la fuga dei sanitari se questi si riservano i sedili vicino alle uscite.
Avvisare di non sostare fuori dalle porte posteriori che si aprono verso l’esterno e che pongono a rischio di lesioni le persone contro cui possono venire aperte.
I sanitari dovrebbero avere un accesso diretto e senza ostacoli alle vie di uscita dell’abitacolo dell’ambulanza. Gli zaini e il materiale dell’ambulanza non devono ostruire le vie di fuga.
Valutate quali oggetti il paziente può prendere ed usare come armi improprie. Forbici di Robin, siringhe, agocannule, bombole portatili dell’ossigeno, e altri oggetti facilmente rimovibili che possono essere lanciati, o usati per minacciare e colpire andrebbero ricollocati fuori dalla portata del paziente.
I soccorritori dovrebbero togliersi occhiali, orecchini, collane e altri monili a cui il paziente può “appendersi”. Lo stesso vale per gli accessori personali sporgenti dalle tasche della divisa e facilmente raggiungibili (forbici, biro, rilevatore di monossido di carbonio, pila luminosa…).
Non dare la schiena al paziente potenzialmente pericoloso.
Infine qualche consiglio dal campo:
Se i carabinieri vi dicono che il soggetto è pericoloso è pericoloso. Non deve essere trasportato dal Mezzo di Soccorso di Base (MSB), con i soli volontari.
Se i parenti vi dicono che il paziente è pericoloso, non sottovalutate le loro preoccupazioni.
Non sottovalutate o sottostimate neppure i pazienti che, a causa di frequenti ricoveri, sono conosciuti o da voi o dall’equipaggio: è questa una classica situazione nella quale rischiate di sottostimare lo stato psichico di una persona dalla quale vi aspettate, a torto, sempre lo stesso pattern comportamentale.
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