E’ una tranquilla mattina di Settembre, come Medico del 118 sono in turno nella mia postazione. Insieme a me c’e’ l’Infermiere del 118 e due dipendenti dell’associazione convenzionata col 118. Veniamo allertati dalla nostra Centrale Operativa (C.O.) di intervenire, si tratta probabilmente di un problema psichiatrico, a domicilio del paziente.
In Ambulanza giungiamo sul posto, un cascinale del Cuneese sperso tra i campi di granoturco. Prima di noi sono arrivati due volontari del soccorso su di un’ambulanza di base ed una pattuglia di Carabinieri che ci anticipano che il paziente non si trova. Forse si e’ nascosto, forse e’ scappato al suono delle sirene della prima ambulanza.
Chiediamo dettagli alla madre del paziente, una signora di mezz’eta’ che appare stanca e preoccupata di tutta la vicenda. Innanzitutto e’ la madre che ha chiamato il 118, non il paziente.
Suo figlio ha 40 anni, e’ malato da circa 20, ha una diagnosi di Schizofrenia, da tre settimane non assume la sua terapia, e potrebbe essere armato di martello! Il martello, le chiediamo di specificare, non l’ha mai usato contro qualcuno o qualcosa, pero’ lo usa per minacciare occasionalmente il fratello. E’ da circa una settimana che le cose stanno peggiorando in termini di vissuti persecutori.
Le chiediamo se ha gia’ contatto lo psichiatra che lo ha in cura, la madre dice che si, lo psichiatra e’ passato ieri, ma il figlio e’ scappato anche da lui, sottraendosi alla visita. Lo psichiatra del Centro di Salute Mentale (CSM) ha lasciato un appunto: sul pezzo di carta c’e’ scritto di suo pugno un vago consiglio di “ricoverare urgentemente” il paziente, se lo si vede….
Accompagnati dalla madre e dai Carabinieri facciamo ancora un giro della casa e del giardino, ma il paziente non si trova.
Comunichiamo con la Centrale Operativa che l’intervento e’ terminato: Paziente nonreperito sul target.
Mentre ci allontaniamo in ambulanza penso, come sempre accade in queste situazioni, a cosa potevamo fare di piu’.
Il paziente ha quasi sicuramente un disturbo psichiatrico rilevante, ma come fare ad esserne certi se si sottrae alle visite?
“Bisognerebbe obbligarlo a farsi visitare”, ma si puo’ obbligare un cittadino a farsi visitare?
Si, esiste una procedura di intervento obbligatorio, prevista dalla Legge, chiamata Accertamento Sanitario Obbligatorio (ASO).
Quali leggi regolano l’ASO?
L’accertamento sanitario obbligatorio per malattia mentale e’ normato dalle leggi 180/1978 e 833/1978 e dalla circolare n.900.3/SM-E1/896 del 21.9.1992
E’ una Accertamento Sanitario, quindi e’ un’ attivita’ a carattere diagnostico, e costituirebbe il momento preliminare alla formulazione di una diagnosi e all’individuazione di un trattamento idoneo.
Ed e’ Obbligatorio, e’ una procedura in cui si attua la privazione della libertà personale che, su richiesta da parte del medico, è resa esecutiva con ordinanza del Sindaco. Le procedure di intervento obbligatorio, ASO e Trattamento sanitario obbligatorio, TSO, vengono attivate quando il dovere di intervenire a beneficio del paziente, in conflitto con il dovere di rispettare il diritto alla libertà del cittadino, viene giudicato prevalente su quest’ultimo. Il punto di applicazione della norma non è il rifiuto dell’intervento ma il bisogno dell’intervento per disturbo psichico: l’attualità e la gravità di essi sono gli elementi valutati per primi.
Il medico del 118 puo’ avanzare la proposta di ASO quando in base alle informazioni avute, appare legittimo, in scienza e coscienza, ipotizzare la necessità di una valutazione psichiatrica urgente al fine di valutare la necessità di un trattamento psichiatrico.
Siamo sicuri che anche un medico del 118, o una Guardia Medica o un Medico di Medicina Generale possano chiedere un Accertamento Sanitario Obbligatorio?
Si, in Italia qualsiasi medico è abilitato al riconoscimento della presenza di «alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici».
Quanto bisogna insistere ad entrare in contatto con un cittadino, prima di chiedere un ASO?
Prima di intraprendere un intervento obbligatorio, sia che si tratti di accertamento o trattamento, bisogna tentare con ogni possibile iniziativa di coinvolgere il paziente, motivandolo all’intervento.
A motivare un Accertamento Sanitario Obbligatorio e’ il rifiuto del cittadino a sottoporsi ad una visita medica o l’attualita’ e la gravita’ del disturbo psichiatrico da cui potrebbe essere affetto?
Il punto di applicazione della norma non è il rifiuto dell’intervento ma il bisogno dell’intervento per disturbo psichico: l’attualità e la gravità di essi sono gli elementi da valutare per primi.
Quali sono le fonti delle informazioni rilevanti per avviare un ASO?
Sono quelle fornite dai famigliari, dai conviventi, dai vicini, dai Servizi Sociali, dai Medici di Medicina Generale, dalle Forze dell’Ordine…Nel caso di pazienti già precedentemente in cura psichiatrica, dagli psichiatri in pratica pubblica o privata, che abbiano avuto in cura precedentemente il paziente.
Bastano quindi le informazioni ricevute per iniziare la procedura?
No, il medico del 118 deve sperimentare personalmente di non riuscire a visitare il paziente perché la persona in questione (sia essa o meno già conosciuta) si sta sottraendo attivamente al contatto (allontanamento al momento dell’incontro, chiusura e rifiuto di permettere il contatto, non disponibilità a concordare appuntamenti associata o meno a ripetute irreperibilità).
Le richieste di intervento, avanzate dai familiari, dai vicini, dalle forze dell’ordine, sono elementi che devono sollecitare l’intervento del medico ma non sono automaticamente sufficienti a motivare la richiesta di un ASO.
Proporre un ASO senza visitare il paziente configura il reato di falsità ideologica (art 481 c.p.)?
No, il punto e’ proprio questo. Il medico che propone l’ASO non ha nessuna notizia del paziente acquisita in modo diretto e personale, ha solo l’esperienza diretta e personale che il paziente si sottrae attivamente alla visita. Il reato di falsità ideologica (art 481 c.p.) si configura a proporre e convalidare un TSO senza visitare il paziente.
Prima di intraprendere un intervento obbligatorio, sia che si tratti di accertamento o trattamento, bisogna tentare con ogni possibile iniziativa di coinvolgere il paziente, motivandolo all’intervento.
A chi bisogna mandare la proposta di ASO?
La proposta motivata deve essere inoltrata, per esempio via fax, al Sindaco del Comune dove si trova la persona oggetto dell’ASO. Il Sindaco emette allora un’ordinanza sindacale.
E’ necessaria una convalida dell’ASO da parte di un’altro medico, in particolare da parte di uno psichiatra?
Non esiste la convalida della proposta di ASO, non è prevista dalla legge. E’ solo opportuno che il medico proponente prenda accordi con un Dirigente medico psichiatra della struttura pubblica su luogo, tempi e modalità di esecuzione dell’ASO.
E’ richiesta la notifica dell’ordinanza del Sindaco al Giudice Tutelare come per il TSO?
No, non è richiesta la notifica dell’ordinanza al giudice tutelare.
Dove puo’ essere effettuato l’ASO?
La proposta di ASO deve indicare il luogo più adatto dove effettuare l’accertamento. Puo’ essere effettuato anche a domicilio del paziente. In linea generale è preferibile che l’ASO sia praticato in un servizio territoriale, in primo luogo nel CSM, ma anche in un Centro di salute o in un ambulatorio di medicina generale, valorizzando la territorialità dei servizi come garanzia di continuità della presa in carico curativa ed assistenziale.
Nelle ore di chiusura dei servizi territoriali si opta per il Pronto soccorso o il DEA del presidio ospedaliero.
In ogni caso l’ASO non può essere svolto negli spazi di degenza del SPDC.
Chi esegue materialmente l’ASO?
L’ordinanza sindacale di ASO è eseguita dalla Polizia municipale che accompagna la persona al luogo indicato perché vi si svolga l’accertamento richiesto. Il personale sanitario svolgera’ funzioni di assistenza e supporto al paziente, e sara’ a seconda dell’ora del giorno e della disponibilita’, coinvolto il personale dei Servizi territoriali o del Servizio “118”.
Se in Centrale Operativa giunge una chiamata della Polizia Locale per eseguire l’ordinanza Sindacale di ASO la Centrale Operativa puo’ rifiutare l’intervento di un’ambulanza medicalizzata? L’intervento dei sanitari e’ facoltativo?
No, ne’ l’intervento della Polizia Locale ne’ quello dei sanitari e’ facoltativo. L’inosservanza dell’ordinanza del Sindaco da parte dei soggetti coinvolti è punita ai sensi dell’articolo 650 c.p. (Inosservanza dei provvedimenti dell’autorità) secondo cui: «Chiunque non osserva un provvedimento legalmente dato dall’autorità per ragione di giustizia o di sicurezza pubblica o d’ordine pubblico o d’igiene, è punito, se il fatto non costituisce un più grave reato, con l’arresto fino a tre mesi o con l’ammenda fino a euro 206».
Nell’eseguire un ASO puo’ essere necessario fermare, trattenere, contenere il cittadino?
Si, nell’eseguire un ASO puo’ essere necessario fare ricorso alla coazione. La Forza Pubblica, ed in particolare la Polizia locale e’ istituzionalmente preposta a far rispettare le norme e le disposizioni che da esse derivano, ed e’ la sola ad essere legittimata all’uso della forza. Un’eventuale funzione coercitiva diviene inevitabile e doverosa allorquando l’interessato manifesti uno dei seguenti comportamenti: persistente resistenza, attiva o passiva, all’accompagnamento presso il luogo di destinazione, prima del trasporto o durante lo stesso; tentativo di fuga, o di barricarsi in casa, per sottrarsi al provvedimento; tentativo di aggressione fisica verso il personale intervenuto, sia esso sanitario o di polizia locale, o verso altre persone presenti all’esecuzione dell’ordinanza;
Una volta rintracciato il cittadino al personale sanitario spetta praticare gli interventi sanitari che si rendessero necessari. Compresa l’eventuale sedazione e contenzione del paziente.
La collaborazione tra le due componenti, Sanitaria e di Polizia, permetterà di conciliare la liceita’, la sicurezza e la qualità dell’assistenza.
Quanto dura un ASO? Il tempo necessario a visitare il paziente.
Quale esito puo’ avere l’accertamento sanitario obbligatorio?
La proposta di un TSO o l’inizio di un intervento extra-ospedaliero del Servizio territoriale.
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