Il reperimento di un accesso vascolare per la somministrazione di farmaci e liquidi a supporto della circolazione e delle funzioni vitali, è uno dei punti cardine del soccorso al paziente critico; tra le opzioni disponibili in ambito pre-ospedaliero, oltre all’accesso venoso periferico, che è e rimane la procedura preferita ed più usata, trova il suo spazio anche l’intraossea.
L’Intraossea, o Accesso Intraosseo o IO, permette di accedere allo spazio midollare delle epifisi delle ossa lunghe dove risiede un vasto sistema di vasi sanguigni che decorrono sia orizzontalmente (canali di Volksmann) sia verticalmente (canali Haversiani) e che sono in comunicazione con la circolazione generale.
I dispositivi per la Tecnica dell’Intraossea sono progettati per somministrare fluidi e farmaci attraverso lo spazio midollare e si dividono in tre categorie principali: manuali, meccanici a scatto, e a batteria.
Il Sistema di Infusione intraossea Vidacare EZ-IO è un dispositivo a batteria, che può essere utilizzato per il paziente adulto e per quello pediatrico, ed è indicato ogni qual volta l’accesso venoso periferico è difficile da ottenere, in emergenza, in urgenza o quando ritenuto necessario dal clinico.
Come si prepara la cute sovrastante il sito per l’IO?
Il sito individuato per l’intraossea si prepara come per l’accesso venoso periferico, detergendo la cute se necessario, ed eseguendo l’antisepsi con Clorexidina gluconato 2% o con Povidone-iodio 10%.
È necessaria l’anestesia locale del sito scelto per l’IO nel paziente responsivo al dolore?
No, generalmente non è necessaria l’anestesia locale per infiltrazione cutanea.
Qual’è l’ago da IO più adatto per il sito prescelto per l’inserzione?
Vidacare EZ-IO è in realtà un set, formato da uno stiletto e un catetere. Lo stiletto del set, che si rimuove dopo l’inserimento, lascia pervio il catetere, che è l’ago vero e proprio e che ha sempre un calibro di 15 ga.
L’ago EZ-IO è disponibile in tre lunghezze diverse, distinte da un codice colore:
Ago rosso: lungo 15 mm, consigliato dal produttore per pazienti di peso compreso tra 3 e 39 kg.
Ago blu: lungo 25 mm, consigliato dal produttore per pazienti sopra i 40 kg.
Ago giallo: lungo 45 mm, consigliato dal produttore per pazienti sopra i 40 kg o per pazienti con abbondanti tessuti molli a livello del sito di inserzione (muscoli, pannicolo adiposo, edema).
Gli aghi EZ-IO hanno una linea di demarcazione nera a 5 mm dal raccordo. Se l’ago che viene inserito nei tessuti molli non raggiunge l’osso o la linea di demarcazione dei 5 mm non rimane visibile al di sopra della superficie cutanea non bisogna accendere il trapano ma rivalutare se scegliere un altro ago più lungo o un’altro sito di inserzione con meno sottocute.
Si può utilizzare un ago “PEDIATRICO” per un paziente adulto, o un ago “ADULTO” per un paziente pediatrico?
Il produttore non indica a priori quale ago sia PEDIATRICO o quale da ADULTO. Sta all’operatore scegliere la lunghezza dell’ago in base al sito anatomico di inserzione, all’anatomia, al peso e allo spessore dei tessuti molli del paziente.
Percio’ un paziente PEDIATRICO obeso potrebbe necessitare di un ago piu’ lungo di un paziente ADULTO magro.
Come si inserisce l’ago attraverso la cute ed i tessuti molli? Come si inserisce l’ago nell’osso?
Si posiziona l’ago sul punto designato per inserzione, con una angolazione di 90° rispetto alla superficie dell’osso. A trapano spento si fa penetrare l’ago attraverso la cute, gli si fanno attraversare i sottostanti tessuti molli ed infine lo si porta a contatto col piano dell’osso.
Si attiva il trapano e vi si applica una minima, gentile, pressione. Aspettarsi una iniziale resistenza, quando l’ago penetra l’osso compatto della corticale e, successivamente, una caduta di resistenza quando l’ago affonda nell’osso trabecolare.
Quando bisogna spegnere il trapano? Quanto deve penetrare l’ago IO nell’osso?
Adulto: dopo aver percepito la caduta di resistenza bisogna tenere il trapano accesso per far avanzare ancora l’ago 1-2 cm nell’osso trabecolare. Oppure bisogna tenere il trapano acceso finchè l’ago di acciaio non sparisce alla vista e il raccordo dell’ago in policarbonato non và ad aderire alla cute.
Pediatrico: dopo aver percepito la caduta di resistenza (pop) spegnere immediatamente il trapano.
Come si conferma l’inserimento dell’IO?
Si stacca il trapano dallo stiletto e si rimuove lo stiletto dal catetere. Si collega il set di prolunga EZ-Connect, opportunamente deflussato, al raccordo del catetere e si aspira di una piccola quantità di sangue, per esempio 1 ml o meno (il set di prolunga EZ-Connect ha la capacità di 1 ml).
Come si stabilizza l’accesso IO?
Se disponibile si può utilizzare la medicazione EZ-Stabilizer sul raccordo dell’ago. Rimosso lo stiletto, prima di attaccare il set di prolunga EZ-Connect si applica la medicazione sul raccordo dell’ago, la si assicura al raccordo dell’ago ruotandola in senso orario e poi si raccorda il set di prolunga EZ-Connect.
Se non è disponibile la medicazione o si è già raccordato il set di prolunga EZ-Connect si possono utilizzare alcune garze ai lati del raccordo dell’ago ed una fasciatura.
È necessario un lavaggio prima di utilizzare dell’accesso IO?
Si, è sempre necessario uno o più lavaggi per ottenere e migliorare il flusso attraverso l’intraossea. Si può caricare una siringa da 10 ml o 20 ml con soluzione fisiologica e attaccarla al set di connessione già deflussato. Il lavaggio va effettuato lentamente, per esempio 10 ml di soluzione fisiologica vanno iniettati in 8-10 secondi.
Bisogna fare un lavaggio dell’accesso IO quando si somministra un farmaco?
Per assicurarsi di aver somministrato un farmaco nella dose desiderata e di avergli fatto raggiungere efficacemente lo spazio vascolare bisogna effettuare un lavaggio dell’accesso IO sia prima che dopo la somministrazione di quel farmaco.
Quale velocità di flusso si può ottenere attraverso l’intraossea? Come si può ottimizzare la velocità di flusso?
Come per gli altri tipi di accesso vascolare la velocità di flusso varia da paziente a paziente e a seconda del sito di inserzione.
La forza di gravità da sola raramente genera flussi adeguati attraverso l’accesso IO. Quando per gravità non è possibile raggiungere un flusso adeguato, si usa uno spremisacca.
Più alta è la pressione che agisce sul volume che si vuole infondere, più il flusso sarà veloce. Nella pratica clinica si utilizzano pressioni comprese tra 0 mmHg e 300 mmHg. I valori di flusso somministrati sotto pressione variano da 200 ml/h a 9900 ml/h.
Nel paziente adulto, applicando una pressione di 300 mmHg con lo spremisacca, si posso infondere 5 litri/h attraverso un accesso IO OMERALE e 1 litro/h attraverso un accesso IO TIBIALE.
Come si tratta il dolore dell’infusione e dell’iniezione attraverso l’intraossea?
Nel paziente responsivo al dolore, l’inserimento dell’ago IO non e’ particolarmente doloroso, mentre l’infusione e l’iniezione attraverso l’accesso IO sono molto dolorose.
Il dolore in sede di iniezione e’ una complicanza trattabile con un’anestesia locale sia nell’adulto che nel paziente pediatrico.
Nell’adulto si iniettano lentamente, in 2 minuti, 40 mg di Lidocaina cloridrato 20mg/ml (o Lidocaina al 2%) nel set di prolunga e si attendono 60 secondi prima di iniziare alcun’altra iniezione o infusione. Poi si lava l’accesso IO con 5-10 ml di soluzione fisiologica e si somministra un’ulteriore dose di 20 mg di Lidocaina in altri 60 secondi.
(Altrimenti si segue la regola del 2-2-2: 2 ml di Lidocaina 2% in 2 minuti).
Nel paziente pediatrico o nell’adulto di peso inferiore agli 80 kg la dose iniziale è di 0.5 mg/kg di Lidocaina cloridrato 20 mg/ml (non superare i 40 mg) e la seconda dose è di 0,25 mg/kg.
La dose iniziale la si somministra sempre in 2 minuti, sempre nel set di prolunga, e si attendono sempre 60 secondi prima di iniziare alcun’altra iniezione o infusione. Poi si lava l’accesso IO con 2-5 ml di soluzione fisiologica. Infine si somministra un’ulteriore dose di 0,25 mg/kg di Lidocaina in altri 60 secondi.
Si rivaluta l’intensità del dolore del paziente, e se non è sufficientemente controllato si può valutare l’anagesia sistemica.
Come si rimuove l’accesso IO?
Prima si stacca il set di prolunga EZ-Connect e si rimuove la medicazione o la fasciatura, poi si raccorda all’ago IO ad una siringa luer-lock, mantenendo in asse siringa ed ago, l’accesso và tirato gentilmente fuori dall’osso mentre si svita in senso orario.
È necessaria una medicazione speciale del sito di inserzione, dopo la rimozione dell’intraossea?
No, solamente per controllare il sanguinamento lieve dal sito di inserzione dell’IO si applica una pressione diretta con garze pulite per 1-2 minuti.
Ancora una cosa… Se vuoi approfondire ulteriormente l’argomento ti consiglio questo libro
Bibliografia:
Weiser G, Hoffmann Y, Galbraith R, Shavit I. Current advances in intraosseous infusion – a systematic review. Resuscitation. 2012;83(1):20-6. doi:10.1016/j.resuscitation.2011.07.020.
Paxton JH. Intraosseous vascular access: A review. Trauma 2012;14(3):195-232. doi:10.1177/1460408611430175.
Hixson R. Intraosseous administration of preservative-free lidocaine. http://www.vidacare.com/files/HixsonLidocaine-%20032012.pdf. Accessed November 22, 2013.
Frascone RJ, Jensen J, Wewerka SS, Salzman JG.Use of the pediatric EZ-IO needle by emergency medical services providers. Pediatr Emerg Care 2009;25: 329-32.
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