I pazienti con Edema polmonare acuto cardiogeno grave soffrono una drammatica “mancanza di fiato”, hanno una grandissima “fame” d’aria e si sentono affogare, a causa di una severa insufficienza ventricolare sinistra.
L’insufficienza ventricolare sinistra causa marcata dispnea, ortopnea, tachipnea, ansia, rantoli dalle basi agli apici, escreato schiumoso.
I pazienti possono avere elevati valori pressori, essere in uno stato iperadrenergico. Altre volte essere ipotesi.
Possono essere pallidi, diaforetici e marezzati.
Possono rimanere vigili e sufficientemente collaboranti, o diventare confusi, fino ad incoscienti.
Per scegliere come trattare nella maniera più adeguata un paziente con Edema polmonare acuto si devono perciò considerare queste e altre importanti variabili ed utilizzare i dispositivi ed i farmaci più utili a seconda della situazione.
Nel 118 questi dispositivi e farmaci sono principalmente l’ossigeno, la c-PAP, la nitroglicerina, la furosemide, la morfina, il diazepam e la dobutamina.
In questo articolo ci si focalizzerà sulla nitroglicerina (NTG).
La nitroglicerina è un farmaco miorilassante che agisce sulla muscolatura liscia, principalmente sulla muscolatura liscia dei vasi venosi.
Il letto dei vasi venosi, detto di “capacitanza”, contiene il 65% del volume di sangue circolante ed e’ composto dalle venule post -capillari, dalle venule collettrici, dalle vene muscolari e infine dai grossi vasi venosi come la vena cava inferiore, superiore e la vena porta.
La nitroglicerina, dilatando il letto venoso, riduce il ritorno venoso al cuore e quindi il precarico cardiaco.
La nitroglicerina è il farmaco piu’ efficace, affidabile e rapido per la riduzione del precarico cardiaco.
Per questa sua azione la nitroglicerina è utilizzata nell’edema polmonare acuto cardiogeno.
La NTG agisce anche sulla muscolatura liscia dei vasi arteriosi, come le arteriole precapillari ed i tratti epicardici delle arterie coronarie.
La NTG, dilatando le arteriole, riduce la pressione arteriosa sistemica e quindi il postcarico cardiaco.
Per questo e’ utilizzata nell’angina e nell’ipertensione arteriosa.
Nel contesto pre-ospedaliero la nitroglicerina è disponibile in spray sublinguale…
NITROGLICERINA SPRAY 0,30 mg/dose
Ogni puff corrisponde a 0,30 mg di nitroglicerina. Due puff di NTG sublinguale, somministrati a 5 minuti l’uno dall’altro, pari a 0,60 mg, sono il tipico dosaggio antianginoso.
Due puff di NTG sono inoltre un dosaggio “confortevole” per chi lo somministra, non ritenuto particolarmente “pericoloso”.
La nitroglicerina e’ poi disponibile in fiale per l’utilizzo endovenoso…
NITROGLICERINA FIALE 5mg/1,5ml
Ogni fiala della confezione dell’immagine contiene 5 mg di nitroglicerina. Esistono molte altre formulazioni, questa e’, per esempio, utilizzata nel soccorso avanzato preospedaliero.
Se si vuole preparare una soluzione per l’infusione endovenosa si diluiscono una o piu’ fiale con una soluzione diluente compatibile, tra cui: la soluzione fisiologica, la soluzione glucosata al 5%, il Ringer lattato.
La NTG tende rapidamente a migrare in molti materiali plastici, l’ideale sarebbe disporre di contenitori per fleboclisi in vetro, in realta’ si utilizzano comunque le soluzioni prima indicate e i loro contenitori e dispositivi di erogazione di polipropilene, polietilene e PVC. L’importante e’ sapere che la soluzione pronta, se contenuta nella plastica e soprattutto nel PVC si “impoverisce” di nitroglicerina.
Volendo “risparmiare” e non “stappare” troppe fiale, si puo’ utilizzare una sola fiala da 5 mg/1,5 ml diluita in 250 ml di soluzione fisiologica, la concentrazione finale della soluzione pronta di nitroglicerina e’ di 0,02mg/ml.
Si puo’ poi infondere la soluzione pronta di NTG con un deflussore normale, come quello rappresentato nell’immagine, e farla scendere goccia a goccia, ricordando che 1 ml corrisponde a 20 gocce.
La dose di partenza consigliata per infusione endovenosa di NTG e’ 10 mcg/min.
Se si desidera infondere 10 mcg/min di NTG, quante gocce al minuto devono scendere nel gocciolatore?
Ricordando che 0,02 mg/ml = 20 mcg/ml, e che ci sono dunque 20 mcg di nitroglicerina al ml….
….se si vogliono infondere solo 10 mcg di nitroglicerina al minuto allora devono scendere solo 0,5 ml di soluzione, cioe’ 10 gocce.
In un’ora, con la velocita’ di infusione fissa a 10 mcg/min, si infondono 0,6 mg di nitroglicerina…
….che corrispondono a due puff di NTG in un’ora. Un dosaggio “confortevole”, che non suscita preoccupazioni nell’operatore, ma sicuramente NON appropriato in corso di Edema polmonare acuto.
Infatti l’infusione endovenosa continua deve essere rapidamente aumentata a piu’ di 100mcg/min.
Partendo da 100mcg/min, 100 mcg/min diviso 20 mcg/ml ( 20mcg/ml e’ la concentrazione di nitroglicerina nella soluzione pronta) e’ uguale a 5 ml/min. Si infondono 5 ml di soluzione pronta al minuto.
Quante gocce al minuto devono scendere? 5 ml/min moltiplicato per 20gtc/ml (ogni ml corrisponde a 20 gocce) e’ uguale a 100 gtc/min.
Devono scendere 100 gocce al minuto.
Bibliografia:
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