Un breve caso clinico per parlare di un’aritmia, il Flutter Atriale, non sempre facile da riconoscere, specialmente quando la frequenza ventricolare e’ alta e le onde di Flutter sono nascoste nei complessi QRS.
Quando la frequenza ventricolare e’ bassa invece, molte caratteristiche elettrocardiografiche del Flutter atriale appaiono chiaramente.
Come nel caso che segue:
Vi chiamano in casa di riposo, per una paziente di 83 aa che, in presenza di una OSS, e’ improvvisamente impallidita ed ha smesso di parlare, l’OSS specifica che e’ rimasta ad occhi aperti ma e’ diventata incontattabile.
La sintomatologia e’ poi regredita prima del vostro arrivo.
Mentre pensate che e’ proprio una tipica chiamata da casa di riposo, fate un’ECG.
All’occhio vi balzano subito le derivazioni inferiori II, III ed AvF. Dove vi pare di vedere dei “denti di sega”. Flutter atriale?
Si, in II, III ed AvF si vede un pattern a denti di sega di onde F. Cercate conforto andando a leggere l’analisi del ritmo.
Anche l’analisi del ritmo concorda per Flutter Atriale.
Per convincervi definitivamente andate a vedere V1, la singola, prima derivazione da controllare per sapere cosa stanno facendo gli atrii.
In V1, V2 e V3 si vedono delle onde P positive, in apparenza normali per ampiezza e voltaggio. Ma quante onde P ci sono, per ogni QRS?
Si vedono ben 2 onde P per ogni QRS…PP QRS PP QRS PP QRS…..
Ma guardando meglio, sull’apice dell’onda T c’e’ una terza onda P…
PPP QRS, PPP QRS, PPP QRS…..
Mappando le onde P sembra che l’atrio batta a piu’ di 300 bpm.
Ogni 4 quadretti piccoli c’e’ una depolarizzazione atriale. Percio’, anche se non si vede, nascosta nei QRS, c’e’ sempre una quarta onda P.
…PPPP QRS PPPP QRS PPPP QRS….
Il commento del monitor e’ quindi giusto, c’e’ un Flutter atriale con blocco 4:1.
L’atrio batte a 330 bpm, mentre il ventricolo batte solo ad 84 bpm.
Nella paziente il nodo atrio-ventricolare blocca la conduzione ai ventricoli della maggior parte dei battiti atriali. Tant’e’ che la paziente non e’ tachicardica.
Con la conduzione ai ventricoli cosi’ bloccata si possono osservare facilmente alcune caratteristiche del Flutter Atriale (Fl A):
- Il Fl A è caratterizzato da un’attivazione atriale regolare e molto rapida, di solito sui 300 bpm (240-330 bpm).
- Di solito la conduzione degli impulsi atriali ai ventricoli viene fisiologicamente rallentata dal nodo atrio-ventricolare, per cui la frequenza di attivazione ventricolare è più bassa di quella atriale (di solito BAV fisiologico 2:1).
- Farmaci che bloccano il nodo AV (adenosina, digossina, beta-bloccanti ed alcuni calcio-antagonisti), ipertono vagale, malattie del nodo AV (un “vero” BAV, per intenderci) determinano un blocco AV maggiore (per esempio 4:1).
- Il Fl A chiamato comune è caratterizzato da: ampie onde F negative nelle derivazioni II, III ed AvF, che si susseguono con un pattern a denti di sega; piccole Onde F positive in V1-V2 che assomigliano ad onde P normali. Esattamente come quello della paziente.
- Le onde di Flutter vanno cercate con attenzione, partendo dalla derivazione V1, che si trova proprio sopra gli atrii, e che è la singola migliore derivazione da cui cominciare, senza poi trascurare nessuna derivazione.
- Le onde di Flutter possono celarsi nei complessi QRS e nelle onde T.
Altre considerazioni:
Il Fl A non e’ l’attivita’ atriale piu’ veloce che ci sia in quanto gli inpulsi caotici della fibrillazione atriale hanno una frequenza di 400-600 al minuto.
Qualche volta l’attivita’ atriale nel Fl A puo’ essere anche piu’ lenta dei 300 “classici” bpm (240-250 bpm) per l’effetto di farmaci che rallentano la conduzione atriale, tipo flecainide.
Un BAV fisiologico 2:1 produce una frequenza di 150 bpm. In presenza di una tachicardia regolare a complessi stretti con frequenze di 150+/-20 bpm bisogna pensare ad un possibile Fl A.
Un Fl A con conduzione AV 1:1, sebbene infrequente, puo’ accadere in tre principali occasioni:
- Stati catecolaminergici come strenuo esercizio fisico, febbre elevata, shock;
- Antiaritmici come la flecainide, che rallentano la conduzione atriale (per esempio da 300 a 250 bpm), rendendo possibile la conduzione AV 1:1.
- WPW, sindrome di Wolff Parkinson White, per la presenza di un fascio atrio-ventricolari accessorio.
Il flutter atriale viene distinto, a secondo della camera in cui origina, in flutter atriale destro e flutter atriale sinistro:Il flutter atriale destro viene a sua volta distinto in due sottogruppi:
Flutter atriale destro istmo dipendente e Flutter atriale destro non istmo dipendente.
Il flutter atriale destro istmo dipendente viene distinto ancora in due forme:
- Flutter atriale destro istmo dipendente, antiorario, comune.
- Flutter atriale destro istmo dipendente, orario, non comune.
Il Flutter atriale destro istmo dipendente, orario, non comune è meno frequente nella pratica clinica, è il contrario elettrocardiografico di quello comune:
Onde F positive a denti di sega nelle derivazioni inferiori ed onde P negative in V1-V2.
Ultimi post di Maria Luisa Ruberto (vedi tutti)
- PROFILASSI ANTIBIOTICA DELLE INFEZIONI CHIRURGICHE - Dicembre 27, 2019
- OSSIGENOTERAPIA E BPCO. 8 ACCORTEZZE DA ADOTTARE IN AMBITO PREOSPEDALIERO - Giugno 30, 2019
- PONV. PUNTEGGI DI RISCHIO E LINEE GUIDA - Giugno 15, 2019