L’adrenalina è IL farmaco dell’anafilassi e dello shock anafilattico. Per questo è importante somministrare l’adrenalina al momento opportuno e al dosaggio e nella sede più appropriata.
La diagnosi di Anafilassi e di Shock anafilattico è clinica.
I criteri per la diagnosi sono stati delineati nel 2011, dalla WAO, World Allergy Organization.
Tutti i pazienti che soddisfano questi criteri richiedono la somministrazione di adrenalina, che è l’unico farmaco che ha mostrato un beneficio in termini di mortalità nella gestione dell’anafilassi.
QUANDO? Dopo che la diagnosi di anafilassi è stata formulata o se il sospetto clinico è molto forte L’ADRENALINA va somministrata il prima possibile.
Non c’è nessun altro farmaco da fare prima dell’adrenalina
DOVE? Si somministra intramuscolo. Non si somministra sottocute. La sede di scelta è la coscia del paziente. Il muscolo è il quadricipite, la regione anterolaterale del quadricipite, a metà del muscolo.
Fatta nel quadricipite, l’adrenalina raggiunge una concentrazione sierica massima più velocemente di quando viene iniettata nel braccio, a livello del muscolo deltoide; in generale l’adrenalina fatta intramuscolo raggiunge la concentrazione sierica massima in 8 minuti. L’adrenalina iniettata sottocute impiega invece 30 minuti.
ECCEZIONI
QUANTA NELL’ADULTO? Una delle cause più frequenti di morte per shock anafilattico è aver ricevuto una dose di adrenalina inappropriata. Qual’è la corretta dose di adrenalina da somministrare a ciascun paziente?
La dose corretta di adrenalina da somministrare in caso di shock anafilattico è 0.01mg/kg intramuscolo (IM) fino alla dose massima di 0,5 mg per singola somministrazione. [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8]
Quindi, anche se il paziente pesa più di 50 kg, per esempio 80 kg, la singola dose non deve superare i 0,5 mg. Senza eccezioni.
Non è infrequente la pratica, scorretta perché potenzialmente fatale, di sottodosare l’adrenalina in pazienti adulti. Un uomo di 80 kg non può ricevere solo 0,3 mg IM di adrenalina. Ogni paziente del peso di 50 o più kg deve ricevere la dose massima da 0,5 mg IM.
QUANTA ADRENALINA BISOGNA SOMMINISTRARE AL PAZIENTE PEDIATRICO? Invece, poiche’ le dosi di adrenalina per il paziente pediatrico o sotto i 50 kg vanno calcolate in base al peso, si può incorrere sia in errori di sovra- che sotto-dosaggio.
Come ci si comporta dal punto di vista pratico?
A disposizione abbiamo fiale da 1mg/1ml, soluzione 1:1000.
Le dosi tra 0,3 mg e 0,5 mg possono essere somministrate con sufficiente accuratezza con siringhe da 1ml e da 2,5 ml anche senza diluire l’adrenalina 1mg/1ml, soluzione 1:1000.
Invece per dosi inferiori si consiglia di diluire l’adrenalina 1mg/1ml soluzione 1:1000 con 9 ml di soluzione fisiologica, in una siringa da 10 ml, per ottenere 10 ml di adrenalina 0.1mg/ml soluzione 1:10000.
Se un bambino pesa 10 kg, e dobbiamo somministrare 0,01 mg/kg, allora
10 x 0,01 = 0,1 mg
questo dosaggio è giusto contenuto in 1 ml della siringa da 10 ml della nuova soluzione 1:10000 di adrenalina.
Si somministra 1 ml di questa nuova soluzione ogni 10 kg di peso del paziente pediatrico.
QUANTE VOLTE SI PUÒ SOMMINISTRARE ADRENALINA IM? A seconda della severità dell’episodio e della risposta clinica alla prima dose, l’adrenalina IM può essere ripetuta ancora 1 o 2 volte.
La maggior parte dei pazienti risponde prontamente alla prima o alla seconda dose, anche se talvolta si rendono necessarie più di due dosi di adrenalina IM [9, 10, 12, 13].
Quindi, se la situazione clinica lo richiede si possono somministrare fino a tre dosi di adrenalina IM, a 5-15 minuti l’una dall’altra. Sempre se la situazione clinica lo richiede la distanza tra una somministrazione IM e la successiva può essere ulteriormente anticipata.
In caso di anafilassi in fase iniziale la somministrazione IM risulta adeguata e sufficiente, ma se si sono rese necessarie già due dosi IM e il paziente non è ancora migliorato e si rende necessaria la terza dose IM, bisogna considerare tre possibili interventi, nell’ordine:
1) mettere assolutamente il paziente supino, se non l’abbiamo già fatto prima
2) aumentare l’infusione di liquidi per via endovenosa se c’è deplezione di volume;
3) iniziare la somministrazione di adrenalina per via endovenosa….
QUANDO EV? Quando l’anafilassi esordisce subito come shock anafilattico, o quando lo shock anafilattico è imminente, è probabile che l’adrenalina IM sia da subito una misura insufficiente e si possono rendere necessari l’infusione endovenosa continua o i boli di adrenalina.
Quindi, in questi casi di estrema gravità si inietta o si infonde l’adrenalina EV titolando in base all’efficacia ed effetti collaterali, sotto monitoraggio elettrocardiografico.
SONO MEGLIO I BOLI DI ADRENALINA O L’INFUSIONE DI ADRENALINA?
L’infusione endovenosa continua di adrenalina è più sicura dei boli di adrenalina ed è preferibile.
CHE RUOLO HANNO I BOLI DI ADRENALINA, DATO CHE L’INFUSIONE ENDOVENOSA LENTA È PREFERIBILE?
L’adrenalina in bolo può essere un opzione quando si rende necessaria l’infusione di adrenalina, ma questa non è ancora pronta.
Quindi i boli di adrenalina vanno considerati come una soluzione ponte tra la somministrazione IM e l’infusione endovenosa lenta.
SI POSSONO UTILIZZARE I BOLI DI ADRENALINA NEI NEONATI, NEI LATTANTI E NEI BAMBINI?
No, l’infusione endovenosa lenta è sempre preferibile.
Come si prepara l’adrenalina da usare in bolo?
Diluire una fiala di adrenalina 1mg/1ml soluzione 1:1000 con 9 ml di soluzione fisiologica, in una siringa da 10 ml, per ottenere 10 ml di adrenalina 0.1mg/ml soluzione 1:10000.
Infondere 0.1 mg in 1-3 minuti, facendo seguire il bolo ad almeno 3 minuti di osservazione.
Considerare una seconda dose somministrata in bolo SOLO SE l’infusione endovenosa lenta non è ancora disponibile.
COME SI PREPARA L’INFUSIONE ENDOVENOSA LENTA DI ADRENALINA
Diluire una fiala da 1mg/ml di adrenalina in 250 ml di SF
La concentrazione di adrenalina è ora di 4 mcg/ml.
Qualunque diluizione si voglia usare si inizia a infondere a 0,1 mcg/kg/min.
Con la diluizione “1 mg in 250” una persona di 70 kg all’inizio riceve 100-105 ml/h..che si possono aumentare di 50 ml/h a seconda della risposta clinica…
Quindi in tutti i casi di anafilassi l’adrenalina va somministrata IM, mentre nei rari e drammatici frangenti dello shock anafilattico, del peri-arresto e dell’arresto cardiaco l’adrenalina va’ somministrata per infusione o bolo EV.
EFFETTI TRANSITORI ATTESI ED EFFETTI COLLATERALI?
Effetti farmacologici transitori dopo una dose adeguata di adrenalina, sia IM che EV comprendono pallore, tremori, ansia, palpitazioni, cefalea e giramenti di testa. [6, 7, 8, 9].
Questi sintomi accompagnano quasi invariabilmente e necessariamente la somministrazione di una dose terapeutica di adrenalina [6, 7, 8, 11].
Invece effetti collaterali gravi quali aritmie ventricolari, urgenze ipertensive, edema polmonare si verificano solo in caso di sovradosaggio, avvenuto per ogni via di somministrazione.
Tipicamente si verificano quando l’adrenalina viene somministrata per via endovenosa [14]; per esempio quando l’infusione o il bolo EV sono troppo rapidi, o quando si procede all’infusione o al bolo con soluzioni di adrenalina 1:1,000 (1 mg/mL) adatte solo all’utilizzo IM anziche’ con soluzioni appropriate per l’uso EV (1:10,000 [0.1 mg/mL] o 1:100,000 [0.01 mg/mL]).
BIBLIOGRAFIA
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