La febbre nel viaggiatore di ritorno è un’eventualità frequente e, spesso, sottovalutata.
Molti viaggiatori tornano a casa con la febbre, che può essere una delle manifestazioni di un processo patologico minore, che si auto-limita, o può essere il sintomo di una malattia tropicale.
Quando si parla di malattie tropicali credo che la maggior parte di noi medici del 118 si senta ampiamente a disagio. Molti di noi non ne hanno mai vista, ne’ trattata una. Ne sappiamo poco o nulla, spesso neanche il nome, figuriamoci la sintomatologia.
All’inizio non si differenziano gran chè delle nostre infezioni virali “locali”, che danno febbre e malessere per un paio di giorni, e che la maggior parte di noi e dei nostri pazienti aspetta passino da sole e non fa neanche “vedere” al Medico di Famiglia.
Peccato che queste malattie tropicali non decorrano sempre in maniera altrettanto paucisintomatica, ma possano complicarsi con varie insufficienze d’organo, portando anche al decesso.
Cosa possiamo fare?
Verificare se il paziente è o è stato febbrile negli ultimi giorni.
Anche se sembra ovvio in questo contesto, chiedere ai pazienti con la febbre se hanno viaggiato di recente.
Chiedere dov’è stato il paziente nell’ultimo mese. In realta, già dopo una settimana/10 giorni si possono escludere un bel numero di malattie tropicali (ma non la malaria…).
Infezioni con tempo di incubazione breve (7-10 giorni di tempo tra l’esposizione e l’isorgenza della febbre o di altri sintomi) sono la Zika, la Febbre Gialla, il Tifo, le infezioni da Rickettsie, la Dengue, la Chikungunya, l’Influenza, la Tularemia, le infezioni da Meningococchi, l’Antrace, la Difterite, la Leptospirosi…
Consultare Healthmap.org, una mappa sempre molto aggiornata sulle epidemie in corso nel Mondo. C’e’ anche l’app.
Ispezionare la CUTE del paziente con febbre.
In emergenza, ma anche in pronto-soccorso o in ambulatorio non è scontato il fatto di esaminare la cute di un paziente. In genere ne esponiamo quel tanto che basta per fare l’esame obiettivo e, in pratica, se il motivo della visita non è dermatologico, la cute non la “vediamo” veramente. Ma se sospettiamo una malattia tropicale diventa importante esaminarla questa cute. Cosa cerchiamo?
Punture d’insetto. Di zanzare e zecche principalmente. Se non vedete più i ponfi magari sono rimaste delle lesioni da grattamento.
Maculo-papule rosa salmone, in numero di 5-15, disseminate al tronco e agli arti, delle dimensioni di 1-4 cm. Sono fugaci, durano 2-5 giorni poi svaniscono (Febbre tifoide).
Un rash detto “islands of white in a sea of red”, o isole di bianco in un mare di rosso, che consiste in un esantema simile a quello del morbillo, esteso al tronco, agli arti e al capo, costituito da macule purpuriche confluenti e alcune “isole” di cute normocromica. (Dengue)
Escare nerastre. Lesioni nerastre, necrotiche e crostose osservabili in caso di tifo, antrace, tripanosomiasi africana, tularemia…
Escara, “Tache noir”, da morso di zecca vettore di Rickettsia, nella febbre bottonosa del Mediterraneo
Petecchie e porpora (da sepsi meningoccica, dengue emorragica, trombocitemia da malaria).
Esantema maculo-papuloso (chikungunya, infezione da Hiv, ebola, zika, febbre bottonosa del Mediterraneo)
Ittero (malaria severa, febbre gialla in fase tossica).
Valutare CAPO E COLLO del paziente con febbre
Il paziente puo’ essere confuso, soporoso, in delirium. (febbre tifoide, meningite, malaria cerebrale).
Può avere le convulsioni. (ascesso cerebrale, encefalite da HSV, meningite, malaria cerebrale, dengue shock syndrome).
Si può riscontrere meningismo. (meningite batterica).
La cefalea è comune a molte malattie tropicali (malaria, zika, dengue, chikungunya)
Il dolore retrorbitario. (dengue, febbre bottonosa del Mediterraneo)
La congiuntivite, l’iniezione congiuntivale. (dengue, zika)
La gengivorragia, l’epistassi, le emorragie congiuntivali. (ebola, dengue emorragica, febbre gialla in fase tossica)
Valutare l’ADDOME
Non tutti i pazienti con febbre e diarrea, di ritorno da un viaggio, hanno la Diarrea del Viaggiatore, potrebbero avere invece la malaria o la febbre tifoide in III settimana.
La febbre tifoide in I e II settimana, invece di manifestarsi con diarrea, come si potrebbe pensare, determina costipazione, stipsi.
Altri sintomi possono essere: il dolore addominale (malaria, febbre tifoide, febbre gialla), l’epatospenomegalia (malaria), la nausea e il vomito (malaria, febbre gialla)
Esaminare MUSCOLI E ARTICOLAZIONI
Le malattie tropicali fiaccano decisamente il fisico. Il dolore articolare e muscolare può essere così importante che i pazienti assumono e mantengono posizioni antalgiche.
La chikungunya deve il suo nome alle caratteristiche, importanti artralgie, che persistono mesi.
Anche la dengue è caratterizzata da artralgie, tanto da essere chiamata “breakbone fever”.
La malaria, la zika e la febbre gialla sono accompagnate da altragie e mialgie, in particolare la febbre gialla determina mal di schiena.
Riconoscere le categorie a rischio:
Pazienti immunodepressi, o che assumono farmaci immunomodulanti o immunosoppressivi.
Diabetici.
Donne incinte.
Pazienti gastrectomizzati o splenectomizzati.
Immigrati che tornano da un viaggio nella terra di origine, dove sono andati a trovare la famiglia e gli amici e che non hanno fatto alcuna profilassi, vaccinazioni e/o non hanno usato attenzioni nell’esporsi a punture di insetto o nel mangiare o bere, confidando su un’immunita’ naturale che stando in Italia e’ diminuita o svanita.
Persone con la febbre, che hanno viaggiato in paesi endemici per la malaria anche dopo 1 anno dal viaggio. (periodo di incubazione della malaria fino a 2 anni dal viaggio).
Inviare velocemente in pronto soccorso il paziente in cui sospettate una di queste tre malattie tropicali “killer”.
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