Dolore toracico a 45 anni con elettrocardiogramma diagnostico per Infarto miocardico acuto inferiore e destro.
Diagnosi differenziali possibili: pericardite acuta, embolia polmonare, dissecazione aortica.
Un ragazzo di 45 anni si e’ svegliato alle 7:30 per il dolore al braccio sinistro, aspetta un quarto d’ora, ma il dolore non passa. Decide di chiamare il 118. Alle 8:00 arrivate con l’automedica. Vi aspetta seduto sul divano, i volontari del soccorso, arrivati prima di voi, hanno gia’ dei parametri vitali: una pressione: 140/80 mmHg e una Spo2: 100% in Aa. Il paziente vi spiega che il dolore e’ al braccio sinistro, ma anche al petto e alla schiena, tra le scapole. E’ associato a lieve diaforesi, non ha avuto nausea e vomito, non ha dispnea. Chiedete se e’ fumatore, dice che attualmente non lo e’ piu’, ha smesso 6 mesi fa’, e’ stato forte fumatore per 30 anni. Per l’ipertensione prende Bifril 30 mg, non ha famigliarita’ per malattie cardiovascolari, non ha il diabete. Cosi’ a occhio e croce ha un BMI di 30, e’ muscoloso ma anche sovrappeso. Per l’EOP gli chiedete di piegarsi in avanti, il dolore toracico non cambia, MV presente, non rumori aggiunti. Per prendergli l’accesso venoso invece, distendendosi sul divano, il dolore aumenta, diventa insopportabile. Gli fate un primo ECG a 12 derivazioni, poi un secondo con una sola derivazione a destra: V4R.
Prendete una temperatura timpanica, e’ apiretico.
Decidete di trasportarlo in DEA con l’ipotesi di infarto inferiore e destro. Viene attivata la sala di emodinamica. Ma il dolore che cambia con la posizione del paziente e che si irradia in sede interscapolare vi “disturba” e vi inquieta. Quale di queste condizioni vorreste mettere in diagnosi differenziale? La cardiologa dell’UTIC per esempio vi ha gia’ insinuato il dubbio non si tratti di:
A) Pericardite acuta
B) Embolia Polmonare
C) Dissecazione aortica
L’Ecg mostra un ST sopraslivellato in II, III e aVF: come da infarto miocardico acuto STEMI in sede inferiore.
E la diagnosi di Infarto del ventricolo destro si fa per l’elevazione del tratto ST=>1 mm da V4R a V6R.
Voi vi siete fatti bastare V4R.
Cosa vi rassicura che si tratti di un infarto miocardico?
- I sottoslivellamenti reciproci del tratto ST, come quello osservabile in AVL. Valgono tutti gli ST sottoslivellati, ma non quelli di aVR e V1, quelli no.
- Un sopralivellamento del tratto ST in III maggiore che in II.
- Un bel sopraslivellamento di forma orizzontale o convessa.
Perche’ temete si tratti di una pericardite? Perche’ il paziente e’ giovane e perche’ in effetti la pericardite acuta si manifesta con dolore o disconfort toracico che e’ di solito peggiore stando supini e migliora da seduti e piegati col busto in avanti, come in questo paziente.
Allora riprendete in mano l’ECG e andate in cerca di segni elettrocardiografici di pericardite acuta:
1) Sopraslivellamenti diffusi del tratto ST. Non ci sono.
2) Depressioni diffuse del tratto PR. Non se ne vedono.
3) Il segno di Spodick, la “discesa” o il “downsloping” del tratto TP. Qui il segmento TP “scende”, ma si tratta di un ECG “malfatto”, con tutta l’isoelettrica che “scende”.
Non trovate segni di pericardite acuta. E se gli aveste trovati?
Non avrebbe avuto importanza, infatti:
I segni elettrocardiografici 1), 2) e 3) di infarto miocardico sono piu’ importanti, perche’ piu’ specifici, dei segni elettrocardiografici 1), 2) e 3) di pericardite.
Non ci sono, tra l’altro, segni elettrocardiografici specifici della pericardite. Ci sono solo segni suggestivi.
Come se non bastasse la diagnosi di pericardite non si fa’ elettrocardiograficamente, ma richiede almeno 2 di questi criteri:
1) un dolore toracico come quello descritto dal paziente.
2) dei rumori di sfregamento all’auscultazione del cuore. In emergenza, sul territorio non e’ cosi’ facile avere il silenzio necessario all’auscultazione, comunque ci provate, auscultate e non sentite niente.
3) un versamento pericardico nuovo o in peggioramento. Ok, non avete l’ecografo per osservarlo direttamente, ma potete basarvi sull’ECG, in quanto non osservate la “combo” da versamento pericardico massivo: bassi voltaggi e tachicardia.
4) i cambiamenti elettrocardiografici che abbiamo detto.
Percio’, con un solo criterio soddisfatto, quello del dolore, escludete che il paziente abbia la pericardite acuta, risposta A).
Perche’ non embolia polmonare?
Non embolia polmonare, risposta B), perche’ non ci sono sintomi o segni “respiratori”, non c’e’ ipossiemia, non c’e’ dispnea, neanche lieve. L’embolia polmonare e’ una delle cause di sopraslivellamento del tratto ST, tipicamente in sede anteriore, mentre nel paziente e’ in sede inferiore, non ci sono segni elettrocardiografici di ipertensione polmonare: non blocco di branca destro, non deviazione assiale destra. Non ci sono le T invertite in sede inferiore ed anteriore-destra. E non c’e’ la storia giusta: non di immobilizzazione, non di chirurgia recente, non di cancro..etc.
Perche’ non dissezione aortica? Il dubbio e’ venuto per il dolore interscapolare. Chiedete del tipo di dolore, se trafittivo, lacerante, a coltellata. Domandate se il dolore e’ insorto e poi cresciuto nel tempo, oppure se il dolore ha esordito subito con la sua massima intensita’. Oppure se intanto e’ migrato e ha cambiato sede. Ma il paziente risponde che il dolore e’ oppressivo e che e’ aumentato gradatamente nel tempo, restando fisso dov’era, come da infarto miocardico. Allora cercate se tutti i polsi sono isosfigmici e prendete la pressione arteriosa sia a destra che a sinistra. Tutto ok. Cercate segni neurologici focali. Niente. Nessun deficit. Ma il paziente rimane un maschio, iperteso, ex-fumatore, con dolore alla schiena, magari con fattori predisponenti che difficilmente riuscirete ad indagare nel breve lasso di tempo di in un’intervento di 118. Il paziente ha un ECG alterato e alterazioni elettrocardiografiche sono comuni nella dissecazione aortica, includono modificazioni aspecifiche del tratto ST, ipertrofia del ventricolo sinistro, segni di ischemia ed infarto, anche l’infarto miocardico acuto in sede inferiore, da estensione della dissezione all’ arteria coronaria destra. La risposta giusta e’ quindi la C). In diagnosi differenziale rimane la dissecazione aortica.
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